Рабочие стандартные растворы обрабатывают так же, как опытные пробы.
Известен ряд колориметрических методов на желчные кислоты, в которых используются реакция Петтенкофера и ее модификации, основанные на взаимодействии желчных кислот с сахаром в присутствии серной кислоты. В результате реакции образуется фурфурол, и раствор окрашивается в вишнево-красный цвет. Эта реакция специфична для холевой и парных (гликохолевой и таурохолевой) кислот, остальные желчные кислоты не вступают в данную реакцию.
В норме, согласно Н. А. Скуя, в порции А концентрация холестерина составляет 1,3–2,8 ммоль/л (50–110 мг%), холатов – 17,4–52,0 ммоль/л (670–2000 мг%); в порции В концентрация холестерина – 5,2–15,6 ммоль/л (200–600 мг%), холатов – 57,2–184,6 ммоль/л (2200–7100 мг%); в порции С содержание холестерина 1,1–3,1 ммоль/л (45–120 мг%), холатов – 13,0–57,2 ммоль/л (500–2200 мг%). Приведенные нормативы показывают большие физиологические колебания состава желчи. Н. А. Скуя предлагает считать гиперхолестеринохолией концентрацию холестерина выше 6,5 ммоль/л (250 мг%) в одной или нескольких печеночных (порции А и С) фракциях, а гипохолестеринохолией – концентрацию холестерина менее 2–2,6 ммоль/л (80–100 мг%) во всех печеночных фракциях.
Особое практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение х/х коэффициента (менее 10) является индикатором склонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке х/х коэффициента необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружения скоплений кристаллов холестерина, аморфных масс билирубината кальция, микролитов).
Микроскопическое исследование
Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере получения каждой очередной порции. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1–2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10 %-ный раствор – 1/3 объема), трасилола (1 мл, т. е. 1000 единиц на 10–20 мл) или ЭДТА (2 мл 10 %-ного раствора на 10–20 мл). Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи. В хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше, чем в осадке, где они смешиваются с желчными кислотами и детритом и быстро разрушаются. Желчь выливают в чашки Петри, выбирают пипеткой хлопья слизи, избегая брать муть – смесь дуоденального и желудочного содержимого, приготавливают нативные препараты и просматривают в световом или фазово-контрастном микроскопе. При микроскопии обнаруживаются клеточные элементы, кристаллические образования и паразиты.
Из клеточных элементов дуоденального содержимого для оценки состояния желчевыводящей системы и двенадцатиперстной кишки имеют значение лейкоциты и цилиндрический эпителий.
Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи. Нельзя придавать диагностическое значение окрашенным желчью лейкоцитам, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизненную способность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главными критериями происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой фракции дуоденального содержимого) и фон (в сочетании с каким видом цилиндрического эпителия) их выявления. Очень редко (только у больных с септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции С их можно встретить в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов вместе с типичным эпителием этих отделов. В связи с неоднородностью хлопьев слизи и неравномерностью распределения в них лейкоцитов подсчет их в поле зрения микроскопа не проводится.
Эпителий. Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. Возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Эпителий печеночных желчных ходов – низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Эпителий общего желчного протока – высокопризматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки), имеет такое же узкое, сжатое и длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный, с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.
Лейкоцитоиды – круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу. Образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате нервнорефлекторных, механических, осмотических и химических воздействий.
Лейкоцитоиды обнаруживаются в разных количествах (иногда покрывают все поле зрения) в крупных хлопьях слизи порций В и С (после введения в двенадцатиперстную кишку сульфата магния) как у здоровых, так и у больных людей.
Из кристаллических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты. Сочетание некоторых из них образует «песок», хорошо видимый под микроскопом, или «замазку» – макроскопически заметный осадок желчи.
Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. C целью уточнения их присутствия в скоплениях аморфных и кристаллических образований (песок) используют реакцию Сальникова: под покровное стекло вводят концентрированную серную кислоту, в результате действия которой кристаллы холестерина медленно плавятся, окрашиваясь в красный цвет. У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Нахождение большого их количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей.
Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи.
Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расценивать как показатель дисхолии.
Жирные кислоты – кристаллы в виде длинных или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки.
Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.
Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина.
Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).
«Песок» – скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.
Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), нередко находят вегетативные формы лямблий.
Глава 7Исследование мочи
Для исследования собирают всю порцию утренней мочи после тщательного туалета половых органов. Мочу необходимо собирать в совершенно чистую, сухую посуду; хранить до исследования можно не более 1,5 ч в холодном месте. Длительное стояние ее ведет к изменению физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка мочи. Применение консервирующих веществ нежелательно, но допускается в виде исключения, если анализ не может быть произведен в положенное время. Для проведения обычных тестов подходит произвольно взятая порция мочи. При подозрении на диабет исследуют порцию мочи через 2 ч после приема пищи. При подозрении на нефрит собирают утреннюю порцию, так как она имеет более высокую плотность и более низкий рН. При сборе суточной мочи утром освобождается мочевой пузырь, а затем ее собираю 24 ч в стеклянный сосуд.
Физические свойства мочи
Количество выделяемой за сутки мочи (диурез) в норме у взрослых колеблется от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 50–80 % принятой жидкости. Дети в зависимости от возраста выделяют меньшее количество мочи. Ее суточное количество можно вычислить по формуле:
600 + 100 (х – 1)= мл за 24 ч,
где х – число лет ребенка от 1 года до 10 лет.
Количество выделенной мочи является показателем не только функционального состояния аппарата мочеотделения. На суточный диурез влияет ряд экстраренальных факторов. Диурез увеличивается при приеме большого количества жидкости, при употреблении пищевых веществ, повышающих диурез (арбуза, тыквы и др.). Ограничение приема жидкости, усиленное потоотделение, понос, рвота ведут к уменьшению диуреза. В патологии