Слизь часто также смешивают с остатками соединительной ткани в стуле. Их распознают на основании действия, оказываемого каплей уксусной кислоты. В то время как слизь при свертывании мутнеет, соединительнотканные волокна проясняются.
На практике слизь можно распознать на основании особой ее эластичности, а также на основании того, что при ее сдавливании между предметным и покровным стеклами она весьма легко теряет всякую форму.
Меньшее количество слизи выделяет и тонкий кишечник, но эта слизь обычно расщепляется и переходит в стул только в условиях ускоренного кишечного транзита. В фекальных массах при поносе тончайшая слизь пропитывается билирубином. Наличие слизи в стуле показывает возможность существования кишечного раздражения. Слизь сравнительно часто отмечается в стуле больных со спастическими запорами и колитами.
Иногда слизь оказывается смешанной с гноем и кровью, как это встречается при язвенно-геморрагических ректоколитах, дизентерии, некоторых злокачественных новообразованиях или же при туберкулезных поражениях ободочной кишки и т. д. Вот почему необходимо контролировать и отмечать наличие слизи при копрологических исследованиях.
Желчные камни (различной формы и размеров) в редких случаях могут обнаружиться при макроскопическом исследовании в стуле, где с трудом распознаются; поэтому для установления происхождения их следует подвергать химическому исследованию и исследовать под микроскопом. Другие плотные образования представлены копролитами (каловыми камнями) или же кишечным песком, в состав которых входят различные вещества.
Паразиты. Макроскопическое исследование зачастую позволяет поставить и паразитологический диагноз при обнаружении невооруженным глазом паразитов или фрагментов паразитов, которые появляются в стуле.
Микроскопическое исследование
Перед засевами проб не лишено интереса также и любое микроскопическое исследование, которое можно осуществлять как в отношении свежих неокрашенных, так и на препаратах, предварительно подвергшихся окраске.
При неокрашенных препаратах исследование с бактериологической точки зрения представляет в наше распоряжение данные относительно изобилия бактериальной флоры и возможной подвижности существующих в пробе бактерий. Во время этого исследования следует отмечать наличие эритроцитов, лейкоцитов, кишечных клеток, различных кристаллов (кристаллы Шарко – Лейдена), а также слизи.
При помощи этого микроскопического исследования, осуществляемого непосредственно на неокрашенном препарате, могут быть обнаружены некоторые микологические (дрожжи, ложные мицелии) или же паразитарные элементы (кисты или вегетативные формы протозоа, яйца или личинки некоторых паразитов).
Другие ценные сведения могут быть получены при микроскопическом исследовании окрашенных препаратов фекальных масс, произведенном в копрологической лаборатории. Например, после окраски по Май – Грюнвальду – Гимсу можно определить место, которое занимают на мазке элементы крови: лейкоциты, эозинофилы, эритроциты и т. д. На основании окраски по Граму можно получить сведения о пропорциях и отношениях между грамположительной (Гр+) и грамотрицательной (Гр—) флорой, а после окраски по Люголю можно обнаружить содержащуюся в соответствующих пробах йодофильную флору.
При использовании иммерсионного объектива окрашенная в фиолетовый цвет йодофильная флора выявляет наличие хлоридий или Ceptothrix, расположенные изолированно или цепочкой палочки.
Приготовление препаратов
Для полного микроскопического исследования кала приготавливают ряд препаратов. В большинстве случаев используют влажные препараты, но иногда для изучения клеточных элементов и дифференцирования простейших прибегают к изучению фиксированных окрашенных препаратов.
Влажные препараты готовят в 4 вариантах.
1. Так называемый нативный препарат представляет собой суспензию кала. Для его изготовления на предметное стекло наносят 1–2 капли воды или изотонического раствора хлорида натрия и растирают в ней с помощью стеклянной палочки небольшой комочек кала до получения равномерной суспензии. Этот препарат, покрытый покровным стеклом, рассматривают сначала под малым, а затем под большим увеличением (8 × 10 и 40 × 10). В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, лейкоциты, эритроциты, кишечный эпителий, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы.
2. Кал аналогично растирают на предметном стекле, но не с водой, а с раствором Люголя двойной крепости. В таких препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также дифференцировать цисты простейших.
3. Третий препарат изготовляют в виде густой водяной эмульсии, к которой прибавляют 1 каплю раствора Судана 3. Эти препараты применяются для обнаружения жира и продуктов его расщепления.
4. Кал растирают с каплей глицерина; последний служит для осветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Однако для обнаружения яиц гельминтов таких препаратов обычно недостаточно. С этой целью прибегают либо к методам концентрации обследуемого материала, либо к просмотру ряда нативных препаратов.
Применяются следующие реактивы:
1) раствор Люголя двойной крепости: йода – 1 г, йодида калия – 2 г, воды – 50 мл. Растворяют йод и йодид калия в небольшом количестве воды, а потом прибавляют остальную воду;
2) раствор Судана 3 (реактив Састгоффа): спирта – 10 мл, ледяной уксусной кислоты – 90 мл, Судана 3 – до получения ярко-красной окраски;
3) реактив Гехта: смешивают перед употреблением равные объемы 1 %-ной нейтральной красной и 0,2 %-ного бриллиантового зеленого;
4) 0,5 %-ный раствор метиленового синего.
Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Он представляет собой массу мелких частичек различной величины и формы, состоящую из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ и бактерий. Эти частички не поддаются распознаванию. Чем полнее происходит переваривание пищи, тем больше в кале детрита и тем меньше в нем дифференцируемых элементов.
Мышечные и соединительные волокна – единственные остатки белковой пищи, распознаваемые при микроскопии. Мышечные волокна, вернее их обрывки, имеют различный вид в зависимости от степени воздействия на них протеолитических ферментов. Не подвергшиеся перевариванию мышечные волокна имеют цилиндрическую форму и различную длину; края их как бы обрублены под прямым углом. Они довольно ярко окрашены в золотисто-желтый или коричневый цвет; только в ахоличном кале они лишены окраски желтым пигментом и выглядят светлыми. Наиболее характерной отличительной особенностью непереваренных остатков мышечных волокон является поперечная исчерченность.
Идентификация патогенной кишечной флоры, представленной главным образом возбудителями из семейства энтеробактерий (сальмонеллами, шигеллами, коли, протеем и т. д.), а также некоторыми видами стафилококка, стрептококка (энтерококка), клостридиума, энтероколитика и т. д., требует продолжения бактериологического исследования с последующим выделением возбудителей. В этих целях из пробы осуществляются засевы (копрокультура) на обогащенные питательные среды (среду Мюллера – Кауфмана, среду, содержащую селенит натрия, жидкую питательную среду Шапмана и т. д.) или на некоторые селективные среды (среду Вильсона – Блера, среду Истрата – Майтерта, среду, содержащую теллурит натрия, и т. д.).
Химическое исследование кала
Лакмусовая бумага после контакта с фекальными массами изменяет свой цвет в зависимости от концентрации в них Н+-ионов. Для проведения реакции необходимы следующие материалы: универсальная лакмусовая бумага для измерения рН от 1,0 до 10, 0 или два вида лакмусовой бумаги (синяя и красная).
Лакмусовую бумагу, предварительно смоченную дистиллированной водой, прикладывают к нескольким местам поверхности испражнений; результат определяют спустя 2–3 мин, сравнивая изменение окраски на поверхности лакмусовой бумаги с различными оттенками контрольной шкалы.
Если пользуются красной и синей лакмусовой бумагой, то результаты учитывают следующим образом: при кислой реакции кала синяя бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета; при щелочной реакции красная лакмусовая бумага синеет, а синяя остается без изменения; при нейтральной реакции оба вида бумаги не меняют своего цвета.
В нормальных условиях кал имеет нейтральную или слабощелочную реакцию. Реакция кала преимущественно зависит от жизнедеятельности микробной флоры кишечника; в результате угнетенной жизнедеятельности бактерий, расщепляющих белки, образуется много аммиака, придающего среде щелочную реакцию. Продуктами жизнедеятельности бродильной флоры являются СО2 и органические кислоты, создающие кислую реакцию среды. Активация бродильной флоры связана с усилением перистальтики толстой кишки, а процессы гниения усиливаются чаще при разложении белков, выделяемых ее стенкой (клетки, воспалительный экссудат). Таким образом, основа бродильной диспепсии – чаще энтериты, а гнилостной – колиты.
Обычно у здорового человека скрытая кровь в кале отсутствует. Анализ производится с применением различных скрининговых тестов. Для этого используется бензидиновая или гваяковая пробы. Обычно назначается подготовка больного перед взятием крови для иключения ложноположительных результатов. За трое суток до обследования из рациона питания исключаются мясные продукты, фрукты и овощи, содержащие каталазу и пероксидазу (хрен, огурцы, цветная капуста), отменяют аскорбиновую кислоту, препараты железа, ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные средства.
Рекомендуется исследовать кал после трех последовательных дефекаций, пробы берут каждый раз из двух разных мест каловых масс. Диагностически значимым является даже один положительный результат.