В широкую пробирку отмеривают 3 мл спинномозговой жидкости, прибавляют 15 мл концентрированной соляной кислоты и 2–3 капли раствора формалина, слегка встряхивают и дают постоять в течение 5 мин, а затем доливают 2 мл раствора азотистокислого натрия. При положительной реакции на границе жидкостей образуется нежное фиолетовое кольцо, которое при стоянии исчезает. При отрицательной реакции кольцо совсем не образуется или имеет коричневый цвет.
При туберкулезном менингите в отличие от менингита другой этиологии реакция часто бывает положительной.
Реакция Фридмана и Ференца
Метод основан на окислительно-восстановительной реакции раствора перманганата калия и осаждении белка трихлоруксусной кислотой.
Необходимые реактивы
1. 1 %-ный водный раствор перманганата калия, приготовленный на бидистиллированной воде и постоявший не менее 2–3 недель.
2. 20 %-ный раствор трихлоруксусной кислоты.
Ход исследования
К 1 мл ликвора прибавляют 0,05 мл (1 каплю) реактива 1, смесь хорошо взбалтывают. В нормальной спинномозговой жидкости наблюдается яркое фиолетовое окрашивание, которое долго сохраняется. Цвет не меняется от прибавления 2–3 капель реактива 2.
Реакция используется для ранней диагностики менингита. В ранней стадии менингита при смешивании ликвора с раствором перманганата калия фиолетовая окраска переходит в красно-желтый и коричнево-желтый цвета.
При добавлении трихлоруксусной кислоты (реактив 1) в случаях гнойного менингита цвет доходит до светло-желтого или наступает полное обесцвечивание с одновременным помутнением и осаждением белка.
Изменение цвета по типу менингеальной реакции не наступает при других органических поражениях мозга: травме, опухоли, сифилисе мозга, рассеянном склерозе и других, протекающих без менингеальных симптомов.
Микробиологическое исследование
Микробиологическое исследование цереброспинальной жидкости проводится в случаях, сходных с менингитом, а также при коматозных состояниях и неврологических симптомах неясного генеза.
Спинномозговая жидкость стерильна, поэтому положительный результат исследования – это всегда расшифровка диагноза.
Этиология менингитов очень разнообразна.
Наиболее часто выделяют следующие микроорганизмы:
1) при гнойных менингитах: менингококк, пневмококк, стафилококк золотистый, стрептококки групп А, В, D, Н, бактерии коли, протеус, псевдомонос и др.;
2) при асептических менингитах: туберкулезная палочка, возбудитель лептоспироза, токсоплазмоза, вирусы.
Пробы должны проводиться асептично.
Забор материала собирают в 2 стерильные пробирки.
Одна направляется на цитологическое исследование, вторая – на бактериологическое исследование в объеме до 10 мл, у взрослых – 15 мл.
Учитывая, что часть возбудителей чувствительна к охлаждению, материал должен быть доставлен в лабораторию как можно скорее, и при доставке должна поддерживаться температура 37 °C.
Доставленную пробу центрифугируют. Надосадочную жидкость стерильной пипеткой помещают в пробирку и используют для биохимического и серологического исследований.
Оставшийся осадок и около 0,5 мл жидкости используют для изготовления мазков для посева.
Из осадка делают 2 тонких мазка на стекле, окрашивают по Граму метиленовым синим и немедленно микроскопируют.
Иногда на типичной морфологии могут быть выявлены только возбудители – как менингококк, пневмококк.
Результаты первичной микроскопии служат основанием предварительной диагностики. Для посева берут 10 мл жидкости в стеклянной пробирке.
Посев спинномозговой жидкости производят на следующие питательные среды:
1) двойную среду;
2) среду для контроля стерильности;
3) жидкую среду Сабуро;
4) среду Рапопорт.
К осадку, оставшемуся в пробирке, добавляют 5 мл сывороточного полужидкого кляра – среду обогащения.
Проверку роста проводят после ночной инкубации, а в дальнейшем ежедневно в течение 7 дней до появления роста.
При отсутствии роста дается отрицательный результат на 9– 10-й день.
Выделение микроорганизмов из спинномозговой жидкости свидетельствует об их этиологической роли.
Должна быть проведена количественная оценка бактериального роста.
Таблица 48
Сводный справочник показателей спинномозговой жидкости
В случае положительного результата проводят дальнейшую идентификацию с определением их свойств, типизируя их, определяя чувствительность к антибактериальным препаратам.
Применение международной системы единиц СИ вызывает определенные затруднения в оценке результатов исследования спинномозговой жидкости. В таблице 48 приведены показатели нормы в единицах СИ в сравнении с традиционными, для чего приводятся соответствующие коэффициенты перевода показателей в традиционную систему, которая встречается в старых изданиях.
Глава 12Исследование экссудатов и транссудатов
Виды пунктатов
Транссудат (от «транс» и лат. sudo – «просачиваюсь») – жидкость, скапливающаяся при общих и местных нарушениях кровообращения; невоспалительный выпот, результат пропотевания сыворотки крови. От воспалительного выпота (экссудата) отличается главным образом низким содержанием белка (табл. 49).
Транссудаты (невоспалительные жидкости) появляются вследствие разнообразных причин:
1) при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца, портальная гипертония на почве тромбоза воротной вены, цирроза печени, адгезивный перикардит);
2) при снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром различной этиологии, тяжелые поражения печени, кахексия);
3) при нарушениях обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемодинамическая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени);
4) при увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.
Таблица 49
Дифференциально-диагностические признаки транссудатов и экссудатов
Экссудат (exsudatio; от лат. exsudare – «потеть») – выпотевание белоксодержащей жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань. Соответственно жидкость, выходящая при воспалении из сосудов в ткань, называется экссудатом. Термины «экссудат» и «экссудация» употребляются только по отношению к воспалению. Они призваны подчеркнуть отличие воспалительной жидкости (и механизма ее образования) от межклеточной жидкости и транссудата (например, при экссудативном плеврите).
Механизм экссудации включает 3 основных фактора:
1) повышение проницаемости сосудов (венул и капилляров) в результате воздействия медиаторов воспаления и в ряде случаев самого воспалительного агента;
2) увеличение кровяного (фильтрационного) давления в сосудах очага воспаления вследствие гиперемии;
3) возрастание осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани в результате альтерации и начавшейся экссудации и, возможно, снижение онкотического давления крови из-за потери белков при обильной экссудации.
Сохраняющееся динамическое равновесие между данными механизмами обеспечивается тем, что всасывающая способность плевры у здорового человека почти в 3 раза превышает ее секретирующую способность, поэтому в плевральной полости содержится лишь незначительное количество жидкости.
Ведущим фактором экссудации является повышение проницаемости сосудов. Оно, как правило, является двухфазным и включает немедленную и замедленную фазы. Первая возникает вслед за действием воспалительного агента, достигает максимума на протяжении нескольких минут и завершается в среднем в течение 15–30 мин. Вторая фаза развивается постепенно, достигает максимума через 4–6 ч и длится иногда до 100 ч в зависимости от вида и интенсивности воспаления. Следовательно, экссудативная фаза воспаления начинается немедленно и продолжается более 4 суток.
Преходящее повышение проницаемости сосудов в немедленной фазе обусловлено главным образом контрактильными явлениями со стороны эндотелиальных клеток. При этом в реакцию вовлекаются преимущественно венулы. В результате взаимодействия медиаторов со специфическими рецепторами на мембранах эндотелиальных клеток происходит сокращение актиновых и миозиновых микрофиламентов цитоплазмы клеток, округляются эндотелиоциты; две соседние клетки отодвигаются друг от друга, и между ними появляется межэндотелиальная щель, через которую и осуществляется экссудация. Стойкое увеличение проницаемости сосудов в замедленной фазе связано с повреждением сосудистой стенки лейкоцитарными факторами – лизосомальными ферментами и активными метаболитами кислорода. При этом в процесс вовлекаются не только венулы, но и капилляры.
По отношению к сосудистой проницаемости медиаторы воспаления могут быть разделены на 2 группы:
1) прямодействующие, влияющие непосредственно на эндотелиальные клетки, вызывая их контракцию, – гистамин, серотонин, брадикинин, С5а, С3а, лейкотриены С4 и D4;
2) нейтрофилзависимые, эффект которых опосредуется лейкоцитарными факторами. Такие медиаторы неспособны повышать проницаемость сосудов у лейкопенических животных. Это компонент комплемента С5а des Arg, лейкотриен В4, цитокины, в частности интерлейкин-1, отчасти фактор, активирующий тромбоциты.
Повышенная проницаемость сосудов в сочетании с увеличенным фильтрационным давлением крови, осмотическим и онкотическим давлением ткани обеспечивает выход жидкой части крови из сосуда и задержку ее в ткани. По некоторым данным, экссудация осуществляется также путем фильтрации и диффузии через микропоры в самих эндотелиальных клетках (трансцеллюлярные каналы), а также не столько пассивным путем, сколько активным – с помощью так называемой микровезикуляции, состоящей в микропиноцитозе эндотелиальными клетками плазмы крови, транспорте ее в виде микропузырьков (микровезикул) по направлению к базальной мембране и выбросе ее в ткань.