активных веществ, высвобождаемых активированными клетками крови. Совместно с тканевыми медиаторами они участвуют в умерщвлении и лизисе микроорганизмов, привлечении лейкоцитов крови, опсонизации патогенного агента, стимуляции фагоцитоза, раневом очищении, репаративных явлениях. С экссудатом из тока крови в очаг выходят продукты обмена, токсины, т. е. очаг воспаления выполняет дренажную элиминативную функцию. С другой стороны, вследствие свертывания лимфы в очаге, выпадения фибрина значение экссудата в усугублении венозного застоя и тромбирования венозных и лимфатических сосудов повышается, так как он участвует в задержке в очаге микробов, токсинов, продуктов обмена.
Вместе с тем при определенных условиях экссудация может приводить к осложнениям воспалительного процесса – поступлению экссудата в полости тела с развитием, например, плеврита, перикардита, перитонита; сдавлению близлежащих органов; гноеобразованию с развитием абсцесса, эмпиемы, флегмоны, пиемии. Образование спаек может вызвать смещение и нарушение функций органов. Большое значение имеет локализация воспалительного процесса. Так, например, образование на слизистой оболочке гортани при дифтерии фибринозного экссудата может привести к асфиксии.
Пункция плевральной полости
Для уточнения диагноза и исследования экссудата больным проводят пункцию плевральной полости. Это самый распространенный и эффективный способ лечения поражений плевры при туберкулезе. Плевральную пункцию проводят с диагностической целью для подтверждения наличия патологического содержимого в плевральной полости и направления его на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования. С лечебной целью проводят эвакуацию содержимого плевральной полости и введение лекарственных препаратов.
Для проведения плевральной пункции используют длинные иглы (8–10 см) среднего калибра (более 1 мм) с острым срезом и канюли к ним. Игла соединяется со шприцем посредством крана, пластмассовой или резиновой трубки. При больших свободных выпотах пункцию осуществляют в VII–VIII межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованных место пункции определяют рентгенологически.
Пункцию проводят в процедурном кабинете или перевязочной. Возможна премедикация. Врач работает в маске, предварительно обрабатывает руки и надевает перчатки.
В месте вкола проводят местную анестезию межреберья.
Место вкола обрабатывают спиртовым раствором йода.
Указательным пальцем левой руки нащупывают верхний край нижнего (в заданном межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы) иглой с надетой на нее трубкой, зажатой зажимом, или иглой, насаженной на шприц (чтобы не произошло вхождения воздуха в плевральную полость), коротким движением прокалывают кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как провал иглы.
К наружному концу трубки присоединяют шприц, первые порции содержимого отправляют на анализ, а затем, присоединив трубку к отсасывающему аппарату и сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Большое количество жидкости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения.
Важно на всех этапах процедуры максимально соблюдать герметичность. Затем иглу быстро извлекают, обрабатывают место пункции спиртовым раствором йода и заклеивают стерильной наклейкой.
Дренаж. После диагностической плевральной пункции при необходимости постоянного удаления содержимого устанавливают дренажную силиконовую трубку с внутренним диаметром не менее 4 мм. Для установки дренажа используют троакар – стальной остроконечный стилет с просветом внутри. Он предназначен для прокола грудной клетки и проведения через него дренажной трубки. Обычно трубку герметично закрепляют в грудной стенке, чем обеспечивают закрытое дренирование, которое может быть пассивным и активным.
Физико-химические свойства полостных жидкостей
Цвет и прозрачность полостных жидкостей зависят от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные. Остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета. Характер экссудата устанавливается обычно при осмотре жидкости: серозный – жидкость прозрачная, соломенно-желтого цвета; гнойный – жидкость вязкая, сливкообразная; геморрагический – жидкость кровянистая или красновато-бурого цвета; хилезный – в виде молока.
Если уровень гематокрита экссудата превышает 50 % верхней нормы гематокрита крови – экссудат геморрагический. Хилезным экссудат может считаться при содержании триглицеридов в нем более 100 мг%.
Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют меньшую относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1018.
Содержание белка и его определение проводят теми же методами, что и в моче, или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра; выражают результаты в граммах на литр. В транссудатах содержится 5–25 г/л белка, а в экссудатах – более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Так, соотношение альбуминов и глобулинов в транссудатах и экссудатах различно: в транссудатах альбуминово-глобулиновый индекс равен 2,5–4,0; в экссудатах он составляет 0,5–2,0.
Для более детального исследования белковых фракций пользуются методом электрофореза.
Унифицированный метод количественного определения белка
Принцип метода основан на том, что салициловая кислота вызывает денатурацию белка (помутнение). Интенсивность помутнения пропорциональна концентрации белка.
Специальное оборудование: фотоэлектроколориметр.
Ход исследования
В связи с высоким содержанием белка в транссудатах и экссудатах их перед исследованием разводят 0,9 %-ным раствором натрия хлорида. Степень разведения ориентировочно устанавливают по реакции с сульфосалициловой кислотой. После этого готовят основное разведение выпотных жидкостей 1: 100, для чего к 0,1 мл экссудата или транссудата добавляют 9,9 мл 0,9 %– ного раствора натрия хлорида. При необходимости (большое содержание белка) степень разведения можно увеличить. В пробирку вносят 1,25 мл разведенной жидкости и 3,75 мл 3%-ного раствора сульфосалициловой кислоты, содержимое перемешивают. Через 5 мин фотометрируют при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) в кювете с длиной оптического пути 0,5 см против контрольной пробы, в которую вместо сульфосалициловой кислоты вносится 3,75 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.
Расчет производят по калибровочному графику с учетом разведения пробы (табл. 50). Для построения графика из стандартного раствора альбумина готовят разведения и обрабатывают их как опытные пробы.
Таблица 50
Построение калибровочного графика
Примечание
Прямолинейная зависимость калибровочного графика сохраняется до концентрации белка 1000 мг/мл. В экссудатах содержится от 30 до 80 г/л белка, тогда как в транссудатах – 5–25 г/л.
Проба Ривальта была предложена также для дифференцирования транссудатов и экссудатов.
Принцип метода
Транссудаты содержат серомуцин (соединение глобулиновой природы), дающий положительную пробу (денатурацию) со слабым раствором уксусной кислоты.
Ход определения
В цилиндр наливают 100–150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2–3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнения, или оно бывает незначительным и быстро растворяется. Несмотря на указанные различия экссудатов и транссудатов, разграничить их на практике не всегда легко, так как иногда приходится иметь дело с рядом переходных жидкостей, а также экссудатами, которые по содержанию белка и относительной плотности стоят близко к транссудатам. Предложенная таблица 51 поможет разобраться в отличиях выпотных жидкостей.
Таблица 51
Отличие транссудата от экссудата
Большое значение для различения транссудатов и экссудатов имеет микроскопическое исследование.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергаются препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости.
Экссудаты, доставленные в лабораторию в свернувшемся виде, подвергаются дефибринированию путем взбалтывания стеклянными бусами. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом.
Исследование нативных препаратов дает возможность ориентировочно оценить количество клеточных элементов, качественный состав осадка, наличие подозрительных на атипичные клетки конгломератов и др. Техника приготовления препаратов обычная: каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным. Препараты рассматриваются сначала под малым, а затем под большим увеличением. При исследовании на клетки злокачественного новообразования жидкость центрифугируют повторно не менее 5–6 раз, сливая надосадочный слой после каждого центрифугирования и вновь наливая исследуемую жидкость. В нативном препарате можно обнаружить определенные элементы.
Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения. Это значительно затрудняет исследование нативных препаратов.
В этих случаях надо готовить тонкие препараты или добавлять каплю слабого раствора уксусной кислоты (для гемолиза эритроцитов), но такой препарат в дальнейшем окрашивать нельзя.