ереводят ее в другое положение – выше, ниже или в стороны. Затем снова с помощью шприца насасывают немного пунктата. После взятия костного мозга иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Полученный материал переносят на часовое стекло, затем выбирают кусочки костного мозга и готовят из них тонкие мазки. Если пунктат содержит примесь крови, то последнюю удаляют с помощью фильтровальной бумаги или отсасывают пастеровской пипеткой. Если же получено большое количество жидкого костного мозга, то методом лейкоконцентрации отделяют клетки от плазмы и уже из осадка делают мазки. Очень большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани костного мозга, иначе примесь периферической крови не даст точного представления о клеточном составе костного мозга. В хорошо приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно, и их структура хорошо видна.
Рекомендуется делать как можно больше мазков, использовав для этого весь полученный материал костного мозга. Мазки необходимо готовить быстро, так как свертывание костного мозга наступает быстрее, чем периферической крови. При этом клетки повреждаются настолько, что их невозможно дифференцировать.
При гипопластических и апластических состояниях костного мозга мазки содержат небольшое количество клеток, а иногда они полностью отсутствуют. Вопрос о том, является ли это следствием патологических процессов или результатом неправильно проведенной пункции, можно решить при повторной пункции. Мазки пунктата фиксируют и окрашивают так же, как и мазки периферической крови.
Для замедления свертывания пунктата костного мозга, которое создает известные трудности при его исследовании, В. И. Каро рекомендует следующий простой прием: на часовое стекло, покрытое парафином, перед пункцией насыпают очень тонким слоем (припудривают) порошкообразный цитрат натрия. Полученный при пункции костный мозг сразу же помещают на часовое стекло поверх цитрата натрия, который, растворяясь в жидкой части пунктата, тормозит его свертывание. Мельчайшие кристаллики цитрата натрия не мешают приготовлению мазков, не деформируют клеток.
Трепанобиопсия подвздошной кости. Прижизненное изучение гистологических препаратов, полученных методом трепанобиопсии, становится необходимым в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество костного мозга, подтверждающее тот или иной патологический процесс. Гистологический метод приобретает особо важное значение при таких заболеваниях, как лейкозы, эритремия, остеомиелосклероз, гипо- и апластические процессы и др.
Для прокола и извлечения кусочка костной ткани М. Г. Абрамов предложил пользоваться иглой-троакаром. Игла сконструирована по принципу стернальной иглы Кассирского. Толщина иглы-троакара – 3 мм, внутренний диаметр – 2 мм, длина – 6 см. Периферический конец иглы имеет подобие фрезы и спиралевидное очертание, благодаря чему игла приобретает способность при ее вращении срезать костную ткань. Составными частями иглы являются мандрен (стилет с заостренным концом) и рукоятка. В. А. Ершов, Н. А. Климков модернизировали иглу-троакар Абрамова, сделав ее более удобной в работе. Игла отличается от описанной выше тем, что мандрен ее ввинчивается в нижний конец рукоятки и при проколе кортикального слоя быстро извлекается из иглы без предварительной разборки, что ускоряет процесс трепанобиопсии.
Прокол производят в гребешок подвздошной кости, отступив 2–3 см кзади от ее передней верхней ости. Технически удобнее прокалывать левую подвздошную кость. Место прокола дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Предварительно иглу стерилизуют сухим методом или кипячением и высушивают спиртом и эфиром. На сухой игле при помощи винтовой нарезки устанавливают щиток-ограничитель на необходимую глубину прокола с учетом толщины подкожного жира. Перед введением иглы-троакара производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 2 %-ным раствором новокаина. Проникнув иглой-троакаром в мягкие ткани, нащупывают концом заостренного мандрена место кости, где должен быть произведен прокол. Иглу вводят в костную ткань под некоторым давлением вращательными движениями. При появлении ощущения прочной фиксации иглы мандрен извлекают. Разъединив мандрен и ручку, последнюю вновь навинчивают на иглу, зафиксированную в кости.
Производя вращательное движение по часовой стрелке, иглу без большого труда удается ввести в спонгиозное вещество костной ткани. После этого вращательным движением иглу извлекают. Цилиндрический столбик костной ткани, находящейся в игле, выталкивают мандреном из просвета иглы на предметное стекло, а оттуда переносят в банку с формалином и отправляют на гистологическое исследование. Из оставшегося на стекле, в игле и на мандрене костного мозга делают мазки. Чаще всего удается вырезать и извлечь кусочек костной ткани длиной от 6 до 10 мм, иногда больше.
Трепанат (спонгиозная костная ткань) у здоровых людей и у больных с гиперпластическими процессами богат костным мозгом. При тяжелых апластических процессах трепанат имеет желтый цвет, что обусловливается почти полным исчезновением костномозговых элементов и заменой их жировой тканью.
При всех формах остеомиелосклероза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит нередко «сухим», и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга для приготовления мазков.
Определение количества клеток в пунктате
Пунктат костного мозга на часовом стекле осторожно растирают стеклянной палочкой и быстро насасывают в смеситель для эритроцитов, набирают 3–5 %-ный раствор уксусной кислоты (разведение костного мозга можно также производить пробирочным методом по Николаеву). После этого поступают так же, как при подсчете лейкоцитов крови.
Общее количество ядерных элементов колеблется в больших пределах, по-видимому, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и различной примеси периферической крови в пунктате. У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет от 45 тыс. до 250 тыс. в 1 мкл.
Миелограмма представляет собой процентное отношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов костного мозга. Мазки пунктата костного мозга просматривают сначала с малым увеличением и отбирают те, которые содержат наибольшее количество клеток. При малом увеличении нужно тщательно просмотреть по возможности все мазки для выявления комплексов атипических клеток, клеток Березовского – Штернберга, клеток Пирогова – Лангханса и др. При этом же увеличении нужно обратить внимание на количество мегакариоцитов: есть ли они в мазках, много их или мало.
В тех случаях, когда в мазке не обнаруживают или находят единичные мегакариоциты, необходимо тщательно просмотреть конец мазка в «метелочке», где они иногда собираются в большом количестве. После тщательного просмотра мазков приступают к дифференциальному подсчету клеток костного мозга. Подсчитывают не менее 500 клеток и вычисляют процент каждого вида клеток.
Подсчет можно производить двумя способами:
1) метод Коста. Считают отдельно клетки лейкопоэза и эритропоэза. Сосчитывают 500 (или 1000) клеток лейкопоэза, а количество клеток красной крови вычисляют на 100 клеток лейкопоэза;
2) метод Аринкина. Считают подряд все клетки костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток.
При оценке пунктата костного мозга, кроме количества подсчитанных клеток, необходимо учитывать и соотношение между молодыми и более зрелыми формами нейтрофилов – так называемый костномозговой индекс созревания нейтрофилов. В норме этот индекс меньше 1 и равен 0,6–0,8.
При оценке миелограммы необходимо знать динамику периферической крови и состояние больного. Помимо количественных сдвигов клеток лейкопоэза и эритропоэза, надо учитывать степень их созревания. При увеличении эритробластических и лейкобластических элементов с задержкой их созревания в периферической крови может наблюдаться уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов. В других же случаях (например, при эритремии) в костном мозге отмечаются увеличенное количество нормобластов без нарушения их созревания и увеличение числа эритроцитов в крови.
При оценке пунктата костного мозга очень важно отношение количества элементов лейкопоэза к числу ядерных элементов эритробластического ряда. У здоровых людей это соотношение составляет 4: 1 или 3: 1.
Если количество костномозговых клеток увеличивается в основном за счет клеток эритропоэза, это указывает на гиперплазию последнего, и соотношение лейко / эритро уменьшается, достигая величины 1: 1 и меньше. Такая картина наблюдается при различных формах малокровия (постгеморрагической, гемолитической и В12-дефицитной анемиях).
При нелеченной анемии Аддисона – Бирмера количество клеток увеличивается преимущественно за счет мегалобластов, а в начале ремиссии – за счет эритронормобластов. При этом соотношение лейко / эритро достигает 1: 8. При полной ремиссии оно приближается к норме.
При уменьшении количества клеток в костном мозге уменьшение соотношения лейко / эритро может быть и не связано с гиперплазией эритропоэза, а является следствием уменьшения образования клеток гранулопоэза. Такая картина встречается при агранулоцитозе.
При одновременном уменьшении числа клеток лейкопоэза и эритропоэза может сохраниться нормальное соотношение между ними, и в то же время оба указанных выше ростка будут подавлены.
Подобное состояние встречается при гипо- и апластических процессах.
Резкое увеличение количества костномозговых элементов с увеличением соотношения лейко / эритро свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов, встречается при лейкозах, инфекциях, интоксикациях и других состояниях.
Для количественной оценки мегакариоцитов используют следующие методы:
1) подсчет в камере;
2) подсчет в мазках: по полям зрения, по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.