Я внутренне напрягся. Дама довольно молодая, тридцати еще нет, разведена, дети есть.
— Это у кого?
— У меня, — ответила она довольно спокойно, — сказали еще НЕ-4 сделать, это что?
Я позвонил гинекологу из нашей клиники и обрадовался, что она на приеме, что сейчас у нее никого нет. Схватил знакомую за руку и повлек на другой этаж. Она не вырывалась, но канючила:
— Ты можешь объяснить куда? Зачем?
На УЗИ врач увидела образование размером с голову ребенка. Сантиметров 10 в диаметре. И теперь она уже звонила своим знакомым в НИИ акушерства и гинекологии, выясняя, кто и как быстро может принять мою знакомую из гинекологов-онкологов. А через неделю ей сделали операцию и удалили здоровенную опухоль яичника. Еще несколько месяцев химиотерапии. И вот она снова пришла ко мне попить чаю и поболтать. Она теперь отлично знала, что такое СА-125 и чем опасно это явление.
Кстати, я ей в тот раз так и не успел объяснить, что же это за анализ. Но она поняла, и потом ей объяснили онкологи.
Но намного раньше, в юности, когда я учился в медучилище и уже полагал себя корифеем, разбирающимся во всех вопросах (синдром молодого специалиста), мне позвонил бывший одноклассник, с которым мы крепко дружили в школьные годы. Он спросил:
— Андрей, скажи, 80 % ожогов второй-третьей степени — это очень серьезно?
Я, к тому времени уже посещавший занятия по хирургии (а в рамках этого курса нам немного давали и комбустиологию — лечение ожогов), беспечно и с авторитетностью в голосе выдал:
— Да это полная… задница! С такой площадью поражения больные не выживают. Ты сам посуди: такая поверхность, да еще глубина! Там наверняка почки блокировались! А возраст какой?
Он ответил:
— Семьдесят пять лет… — и добавил: — Это мой дед, он сейчас в реанимации.
Больше он мне никогда не звонил. В 19 лет мы не понимаем простых вещей. Приятно ощущать себя опытным специалистом! Но тяжело из-за глупости и черствости терять друзей.
Теперь, когда мне звонят с вопросами «А ПСА — это что такое? А когда в три раза выше нормы, это очень серьезно?» или «Что такое „холодный“ узел в щитовидке?», я первым делом спрашиваю: «У кого? Как обнаружили? Где делали? Что беспокоит? Это было целевое исследование или диспансерный[71] скрининг? А с какой целью интересуетесь?» А затем думаю, как бы помягче объяснить серьезность результата.
Онкомаркеры (ОМ). Что они собой представляют? Откуда взялись и почему им сейчас придают такое важное значение в профилактике онкологических заболеваний? Итак, онкомаркеры — специфические вещества, которые обнаруживаются в крови или моче больных раком. Обычно это белки мембраны раковой клетки, которая погибла под ударами цитотоксичных ядов, выделенных «нормальными киллерами» — NK-клетками, палачами из «управления клеточного надзора» (так в шутку можно назвать систему клеточного контроля иммунитета (СКК). В общем, СКК следит за появлением в организме раковых клеток и быстренько их уничтожает. А онкомаркеры — белки-рецепторы, которые позволяют иммунитету выявить раковую клетку. Собственно, логика этого процесса и навела в свое время Г. И. Абелева и Л. А. Зильбера на мысль: если иммунитет отыскивает раковую клетку, а главное — отличает от здоровой, что мешает подобрать нужный реактив и тоже находить если не саму клетку, то вещества, которые из-за нее появляются в крови?
Первым из онкомаркеров был обнаружен альфа-фетопротеин (альфа-ФП) — белок, вырабатываемый плацентой у беременных. У небеременных он указывает на злокачественную опухоль яичника.
Норма: до 15 нг/мл.
Повышенное содержание альфа-ФП может быть признаком:
• первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы);
• метастазов других злокачественных опухолей в печень (при раке молочной железы, прямой и сигмовидной кишки, легких);
• тератокарциномы желточного мешка, яичника или яичек (эмбрионального рака).
Кроме того, уровень альфа-ФП может повышаться и не при раковых заболеваниях, хотя столь же серьезных: циррозе печени, остром гепатите, хронической почечной недостаточности.
А при беременности это намекает на вероятные пороки развития плода[72].
Простато-специфический антиген (ПСА, PSA). Один из самых точных маркеров рака простаты. Увеличение его уровня от анализа к анализу указывает на активность роста клеток, а значит, является абсолютным показанием для удаления органа. Биопсия простаты может не обнаружить атипичной ткани из-за того, что объем опухоли очень мал и попасть в нее иглой не всегда удается.
Норма: до 4 нг/мл.
Повышенное содержание ПСА означает, что пациент носит в себе «бомбу с часовым механизмом», которая рано или поздно «взорвется» метастазами. И это повод для операции. Не экстренной, а плановой. Но делать ее нужно как можно скорее, если анализы подтвердили, что опухоль растет.
Любые промедления и отсрочки, попытки лечиться народными средствами: мочой молодых поросят и ядами гремучих змей с левого берега Амударьи, алтайскими травками и бортовым медом таежных или горных пчел — все это прямая дорога в хоспис и на кладбище. Извините за прямоту.
Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Его синтез у взрослых подавлен почти полностью.
Норма: до 0,5 нг/мл.
Повышенный уровень указывает на возможный рак в пищеварительной трубе[73]. Если точнее, это может быть рак:
• желудка, толстой кишки, прямой кишки;
• в меньшей степени — легких, молочных желез;
• возможно или как подтверждение к специфическим онкомаркерам — яичников, матки, простаты.
Стандартный антиген 125 (СА-125). Маркер антигена рака яичников. Как и ПСА, не намекает, а достоверно указывает на наличие и рост опухоли, что является показанием к срочной плановой[74] операции. Если значение параметра находится на верхней границе или чуть выше нормы, это означает, что необходимо регулярно делать УЗИ органов малого таза и контрольные анализы на СА-125 и РЭА.
Норма: 0–30 МЕ/мл.
Онкомаркер СА 15–3. Специфический онкомаркер рака молочной железы.
Норма: 0–22 ЕД/мл.
Концентрация более 30 МЕ/мл указывает на патологию и требует немедленной маммографии, УЗИ и в целом повышенного внимания к молочным железам (не только со стороны противоположного пола, хотя именно это внимание иногда помогает своевременно обнаружить уплотнение в груди).
Этот онкомаркер эффективен в определении рецидивов рака молочной железы после удаления и успешных курсов химиотерапии.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).
Норма: 0–5 МЕ/мл.
Значение более 10 МЕ/мл у женщин наблюдается при трофобластических опухолях (особенно при хорионкарциноме яичника или плаценты), а у мужчин — при раке яичек. Любые результаты, превышающие норму, требуют специального обследования с биопсией органов, в которых может развиваться опухоль.
UBC (Urinary Bladder Cancer). Маркер рака мочевого пузыря. Высокоспецифичный тест, эффективный на ранних стадиях. Абсолютное показание для цистоскопии и диагностической резекции мочевого пузыря. UBC определяют в моче, находящейся в мочевом пузыре не менее трех часов.
Норма: 0,12 Ч 10–4 мкг/мкмоль.
При злокачественном поражении мочевого пузыря концентрация UBC повышается до 20,1–110,5 Ч 10–4 мкг/мкмоль.
Онкомаркеры — это не всегда рак. Да, это намек, а в случаях с ПСА или СА-125 — весьма «толстый» намек, практически уверенность, как я описал в начале главы. Но, во-первых, нужно обследоваться и убедиться в наличии опухоли. А во-вторых, стоит проверять не один онкомаркер, а несколько, чтобы опровергнуть сомнения или убедиться, что опухоль все-таки очень вероятна. Каким сочетаниям надо уделять внимание?
• Рак желудка: РЭА и СА-242.
• Рак поджелудочной железы: СА-242 и СА 19–9.
• Рак яичек: АФП и ХГЧ.
Одновременное повышение показателей СА 19–9, РЭА и альфа-ФП свидетельствует о метастазах в печень, что достоверно подтверждается УЗИ или МРТ.
3. Как понимать электрокардиограмму?
Казалось бы, зачем немедику понимать то, что не всем медикам бывает понятно? Чтобы прояснить этот момент, расскажу вам одну историю.
Случай из жизни
Звонит мне как-то знакомая дама лет шестидесяти и с неподдельной тревогой в голосе вопрошает:
— Андрей, у тебя есть знакомый кардиолог?
— Найду, конечно, а зачем? Может, я могу чем-то помочь?
— Я тут получила заключение ЭКГ. Там такие ужасы написаны.
— Ну, прочитай мне эти ужасы, — говорю я, а самого невольно тянет улыбнуться; хорошо, что она не видит.
И вот она зачитывает:
— Там немного циферок, и вот словами: «Ритм синусовый, шестьдесят семь в минуту, отклонение электрической оси влево, изменения миокарда левого желудочка, единичные желудковые[75] экстрасистолы». И там еще «пэ-ку» и «ку-эр-эс». А вот еще: «Признаков ишемии не обнаружено».
— И что тебя напугало?
— Да все! Где тут синус? Все такое остренькое! Никакой синусоиды нет. И еще эти изменения миокарда. Ты скажи, я скоро умру?
Я удержался от шутки. Человек реально встревожен. Надо успокоить, а не подтрунивать. Объяснил знакомой, что все описанные в ЭКГ параметры абсолютно нормальны и никаких проблем в сердце не обнаружилось. Вроде она успокоилась. Но я понял, что непременно должен объяснить немедикам, как понимать заключение ЭКГ. Помните, я говорил, что очень важно знать норму — тогда и патологию легче обнаружить. В случае с электрокардиограммой это как никогда верно. Потому что вариантов нормы здесь не меньше, чем патологий.
Как вы понимаете, обучать диагностике самой ЭКГ я не собираюсь, важно понять описание.