тель внутренней ревизии структуры иммунитета, потому что тот иногда заметно искажается, начиная искать врагов внутри организма, в самом себе. ИЛ-2 стимулирует Т-лимфоциты, выделяется ими в лимфатических узлах. Мечта многих врачей — найти лекарство[137], способное поднимать уровень ИЛ-2 в организме. Вообще изучение содержания интерлейкинов в крови — удел исследователей, а не клинических врачей. Пинать иммунную систему большого ума не надо. Но важно понимать, что «игра» с интерлейкинами — это не игра, а очень тонкая манипуляция, на которую отважится не всякий врач. Потому что очень трудно предсказать заранее, какой эффект получится в результате: ревизия иммунитета и исправление нарушений, нормальная работа или же смерть больного от обострения аутоиммунного процесса? Кто рискнет заниматься методикой, не входящей в гайдлайны[138] и стандарты ОМС?
11. Фагоцитирование как одно из важнейших свойств лейкоцитов/лимфоцитов обнаружил и описал Илья Мечников. Эту способность он подсмотрел у питающихся таким образом амеб-фагов (пожирателей). Клетку «пожирателя» он назвал фагоцитом. После рассортировки всех лейкоцитов из них классифицировались макрофаги — лимфоциты-моноциты и микрофаги — лейкоциты-нейтрофилы. Моноциты — спецагенты, чье количество на 1 мкл не превышает 0,5–1 % от всего числа лейкоцитов, тогда как число нейтрофилов может колебаться от 50–75 % в зависимости от ситуации. И хотя «кавалергарда век не долог»[139] (в среднем нейтрофил живет около недели, 6–8 суток), они составляют главную армию, предохраняющую нас от вторжения микробов, включая мигрантов-гастарбайтеров — резидентов-на-договоре. Те постоянно проверяют защиту на прочность. Фагоцитарная активность и способность нейтрофилов проверяется с помощью различных плотных кусочков[140], которые при фагировании не растворятся сразу, благодаря чему удается посчитать, во-первых, как много их было проглочено и, во-вторых, как быстро. Кроме фагоцитарной активности, отвечающей на вопросы, как быстро и сколько было проглочено (оценка идет за 60 и 120 минут), также подсчитывается число кусочков латекса в каждом нейтрофиле, по бактериям оценивается способность к перевариванию — лизису. Для этого используются специальные бактерии, и тут уже смотрят на качество «пищеварения» по остаткам от бактерий — детриту в лизосомах нейтрофилов. Этот показатель важен, ведь если нейтрофил, фагировав бациллы, не способен их разрушить, то, во-первых, какой в нем прок? А во-вторых, как нейтрофилу им помочь? Обычно такими помощниками оказываются антибиотики, бактериостатики (вещества, тормозящие размножение бактерий). Так что фагоцитарная активность нейтрофилов дает нам три следующих показателя.
Фагоцитарный индекс — это процент фагоцитов, поглотивших бактерии (кусочки латекса) через 30 и 120 минут, к общему количеству просмотренных клеток.
Фагоцитарный показатель — среднее число бактерий, находящихся в фагоците через 30 и 120 минут (производят математическое деление общего числа поглощенных фагоцитами бактерий на фагоцитарный индекс).
Индекс завершенности фагоцитоза рассчитывается делением числа убитых бактерий в фагоцитах на общее число поглощенных бактерий и умножением на 100.
НСТ-тест спонтанный, стимулированный — это углубленное исследование фагоцитоза, кислород-зависимая способность к перевариванию, относится к завершенности фагоцитоза. Оценивается активность ферментов — пероксидаз.
В клинике весь этот анализ на фагоцитарную активность нейтрофилов обычно назначают, когда стандартные методики исчерпаны, а результата нет. Приходится искать объяснения неудачи в лечении и подбирать альтернативные способы терапии. В стандартах ОМС данного исследования нет.
12. Стимулирование выработки интерферонов. Обычно анализ относится к интерфероновому статусу, но выполняется не с плазмой крови, а с лимфоцитами, к которым в разных пробах добавляют различные препараты из числа заявленных индукторов интерферона. Этот тест имеет клиническое значение для выбора наиболее подходящего препарата. Ведь, как известно, не на всякий препарат находятся на лимфоцитах подходящие рецепторы, именно поэтому их эффективность обычно не превышает 60–75 % в лечении различных вирусных заболеваний. А может быть, потому, что рецепторы есть, но лимфоциты — импотентны. То есть просто не способны возбуждаться.
Из всей иммунограммы ФОМС обычно оплачивает только формулу крови, все остальные исследования, как правило, коммерческие. Причины просты. Мало кому из врачей они бывают нужны, мало кто из медиков достаточно хорошо разбирается в них, а еще они дóроги по себестоимости и долго готовятся. Бывает, что к моменту получения результатов больной уже выздоровел или умер.
Почему долго и дорого? Ответ несложный. Анализатор берет сразу под 100 ячеек от 100 человек, но, если этих 100 больных нет, приходится ждать, чтобы заполнить хотя бы половину. Если нужно срочно (а когда бывало иначе?), то, чтобы зарядить плашку на 100 человек одним анализом, нужно оплатить все 99 пустых, ведь плашка одноразовая и больше для исследований не пригодна.
Так что в рутинной клинической работе полное иммунологическое исследование крови редко применяется. Обычно разве что при испытаниях новых препаратов и вакцин. Там спешить некуда и важно получить максимально полную картину иммунитета под воздействием лекарств или вакцин.
Кстати, о вакцинах. В начале главы я рассказал, что первые в истории медицины вакцины изготавливались тремя способами.
1. Подбиралась похожая инфекция — вроде коровьей оспы, которая давала иммунитет, но переносилась легко.
2. Микробы выдерживались при относительно высокой температуре до гибели. Но без разрушения самих тел, с сохранением антигенов на оболочке. Это убитая вакцина.
3. Вирус или микроб в бульоне убивался или ослаблялся с помощью химических веществ, которые, убив микроб или частично разрушив вирус, сохраняют их антигенные свойства.
Но все это прошлый век в прямом смысле.
Мы-то живем в ХХI столетии. И сейчас фантастика вошла в нашу жизнь не только с самолетами, смартфонами, интернетом… но и с вакцинами и новыми лекарствами.
В конце ХХ и начале ХХI века наконец был полностью расшифрован генетический код человека. Все 46 хромосом. Что это означает? Определен каждый ген, каждый белок, зашифрованный этим геном, и определено назначение белков.
Немного раньше, в 70–80-х годах ХХ века, появилось новое направление в медицине и, в частности, фармакологии — генная инженерия и синтез рекомбинантных препаратов. Что это такое?
Чтобы понять, давайте отмотаем время к началу зарождения жизни, когда на Земле появились только бактерии и вирусы как средство общения. Первые вирусы возникли в клетках бактерий и были тем, чем и сейчас являются — письмами с фрагментами ДНК и РНК. Что делали бактерии? Жили, размножались, поедали углекислый газ и выделяли кислород. Потом кто-то из них создал первые молекулы хлорофилла и, чтобы удобнее стало поедать углекислый газ, использовал фотосинтез — энергию солнца. С другими он этим знанием поделился с помощью вирусов, которые гены хлорофилла передали близким родственникам. Немало осталось и тех, кто фотосинтезом не заинтересовался, потому что предпочитал потреблять оксиды металлов, восстанавливая их до химически чистых, а те ждали дождика, чтобы опять окислиться. Так длилось довольно долго, пока бактерии не отравили атмосферу кислородом настолько, что жить в ней уже не смогли, потому ушли под воду к горячим источникам. Почта же и принцип обмена информацией сохранились. Появились первые растения, амебы, инфузории. Вирусы и тут пригодились, разделившись на вирусы растений и животных. У любой живой ткани есть свои вирусы, у грибов — тоже[141].
Что несет в себе вирус? Гены каких-то веществ, белков или сложных комбинаций органических соединений с белками. Главное — они могут научить клетку выделять эти вещества.
Теперь представим себе, что в каком-то человеческом организме произошел сбой и один ген пропал. Нет важного белка. Например, это один из факторов свертывания крови — IX или X. Или структурного белка моторных нейронов. Печень не знает, как собирать фактор свертывания, а в нейронах нет информации, как сделать белок для передачи импульсов.
Нет гена — нет белка, кровь плохо, почти совсем не сворачивается, если повредится сосуд, может течь, пока сосуд не закроется, не зарастет. А это, как правило, долго, можно истечь кровью. Такую болезнь назвали гемофилией. Как лечить? Взять фактор свертывания из плазмы донора и влить. Хорошее решение, с 50-х годов так и делали, и даже сейчас кое-где подобным образом спасают больных гемофилией. Но доноров бывает непросто найти, на примеси из плазмы пациент может дать реакцию, донор может болеть гепатитом или ВИЧ, но не знать об этом, а анализ в первые шесть месяцев ничего не показывает. В общем, донорские факторы — это вынужденная мера, ведь нужен чистый препарат. Где взять? Ответ на поверхности: взять нужный ген, вмонтировать его в вирус, этим вирусом заразить какую-нибудь безобидную бациллу, дать ей хорошенько размножиться, и пусть она этот фактор свертывания выделяет в окружающую среду. Когда концентрация нужного белка достигнет требуемого значения, необходимо взять этот бульон, очистить его от бактерий, расфасовать по ампулам и раздать больным гемофилией. Сказано — сделано. Препараты пошли на рынок еще в ХХ веке. А что еще можно так делать? Да много чего, собственно, все имеющее белковую структуру. Например, реактивы для иммунологии, антитела — иммуноглобулины, интерфероны.
А можно так сделать антигены? Конечно. Взять ген из бациллы или вируса, отвечающий за строение антигена — белка с оболочки, вмонтировать в вирус, им заразить безвредную бациллу