овке опухолевых клеток и метаплазированных клеток плоского или цилиндрического эпителия. Опухолевые клетки характеризуются полиморфизмом (могут быть гигантских размеров), увеличением и гиперхромией ядра и ядрышек с нуклеолами и митозами, базофилией цитоплазмы, способностью к фагоцитозу. При этом достоверно лишь обнаружение конгломератов, комплексов опухолевых клеток. Подозрение на опухолевые клетки при изучении нативного препарата подтверждается тщательным цитологическим исследованием окрашенных препаратов (окраска азурэозином).
Изменения желудочного содержимого при патологии
Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь характеризуется различной интенсивностью желудочного сокоотделения в зависимости от локализации язвы. Исследование кислотообразующей функции желудка проводят с помощью РН-метрии.
При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке желудочная секреция носит непрерывный характер. В межпищеварительном периоде (порция натощак) отмечается не только увеличение объема желудочного содержимого, но и значительное повышение его кислотности. Общая кислотность может достигать 60–80 титрационных единиц, на ацидограмме рН 0,8–1,0 регистрируется с начала исследования, величина «голодного дебита» свободной соляной кислоты нередко превышает 3 ммоль. Подобному увеличению этого показателя придают особое значение, так как оно редко встречается при других заболеваниях гастродуоденальной системы. При желудочной локализации язвы усиление кислотообразования в межпищеварительном периоде отмечается вдвое реже.
У больных дуоденальной язвой базальное (и последующее) кислотообразование увеличено по сравнению с нормой в 2–3 раза, в то время как при язвенной болезни желудка в среднем оно мало отличается от нормы. Дебит-час свободной соляной кислоты в период базальной секреции, превышающий 12 ммоль, или ВАО выше 15 ммоль с большой долей вероятности указывают на дуоденальную язву.
При дуоденальной локализации язвы увеличена в 1,5–1,8 раза по сравнению с нормой и кислотная продукция в ответ на максимальную стимуляцию гистамином (МАО), которая в среднем составляет 30–35 ммоль. Чем более проксимально расположена язва (препилорическая зона, область угла желудка, тело желудка), тем ниже средние показатели максимального кислотоотделения. Поэтому цифры МАО, превышающие 35–40 ммоль у мужчин и 25–30 ммоль у женщин, свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Максимальная гистаминовая нагрузка вызывает при дуоденальной язве значительное (почти в 4 раза по сравнению с базальной секрецией) повышение часового дебита пепсина, что определяется гистологически установленным увеличением массы не только обкладочных клеток, но и главных клеток.
С повышенной секреторной активностью протекают язвы пилорического отдела и антральные язвы у молодых лиц. При язвах тела желудка секреторные показатели мало отличаются от нормы или снижены (из-за сопутствующего гастрита) и лишь в отдельных случаях умеренно повышены. Выявление ахлоргидрии при гистаминовой стимуляции у больного с язвой желудка может расцениваться как указание на малигнизацию.
Крайняя степень увеличения как максимальной, так и базальной кислотной продукции (БАО выше 20 ммоль и составляет 60% МАО) представлена при синдроме Цоллингера—Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы, обильно продуцирующая гастриноподобное вещество).
Рубцово-язвенная деформация луковицы со стенозом привратника характеризуется увеличением объема порции натощак (вследствие нарушения эвакуаторной функции желудка) с обнаружением в ней остатков съеденной пищи и других элементов застойного желудочного содержимого.
Хронический гастрит представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся расстройством секреции, моторики и эвакуации пищи.
Заболевание характеризуется тенденцией к снижению показателей желудочной секреции, однако может протекать и на фоне нормальной или даже повышенной секреторной функции желудка. Во многом это зависит от особенностей локализации, характера изменений слизистой оболочки желудка, возраста больного и длительности заболевания. Хронический гастрит с гиперсекрецией чаще встречается у молодых лиц, чем у лиц более зрелого возраста. Поэтому обнаружение гиперсекреции у пожилых людей с длительным желудочным анамнезом заставляет думать о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а не о гастрите.
Повышенная секреторная функция встречается при очаговом антральном гастрите. При поверхностном гастрите тела желудка и гастрите с поражением желез без атрофии может наблюдаться нормальная, пониженная, диссоциированная (пониженное кислотообразование при нормальном содержании пепсинов) секреторная функция. В отдельных случаях гастрита без атрофии отмечается повышенная концентрация соляной кислоты и пепсина при небольших значениях часового напряжения секреции.
Сочетание повышенных относительных показателей секреции с низкими абсолютными (дебит-час) указывает на преимущественное поражение поверхностного ямочного эпителия и антральных желез.
При антральном гастрите, как правило, выявляется недостаточность секреторной функции желудка. Степень снижения кислотной продукции зависит от выраженности атрофических изменений. Повторное обнаружение гипо– и особенно ахлоргидрии при обычном зондовом исследовании свидетельствует о наличии гастрита. Наибольшее диагностическое значение имеет снижение максимальной кислой продукции. При МАО менее 5 ммоль практически ни у одного больного не обнаруживается нормальной слизистой. Гистаминрефрактерная ахлоргидрия, сочетающаяся со значительным снижением и тем более полным прекращением выработки пепсина (ахилия), свидетельствует о далеко зашедшем атрофическом гастрите. В таких случаях рН желудка при электрометрическом измерении не ниже 6,0 на протяжении всего исследования.
Функциональные заболевания желудка:
1) «раздраженный желудок». Показатели секреторной функции повышены, однако гистологическая картина слизистой оболочки желудка остается нормальной; очень характерна избыточная реакция на слабые раздражители при отсутствии существенных отклонений в характере реакции на максимальную стимуляцию (гиперреактивный тип секреции);
2) «функциональная ахлоргидрия». При исследовании секреторной функции обнаруживают гистаминположительную ахлоргидрию, в редких случаях и гистаминрефрактерную, при этом патологические изменения отсутствуют (гипореактивный тип секреции).
Рак желудка. Для рака желудка наиболее характерно снижение показателей желудочной секреции и особенно продукции соляной кислоты. По данным разных авторов, гипо– и ахлоргидрия встречаются в 55–60% случаев рака желудка, причем у 40% больных ахлоргидрия является гистаминрефрактерной. Однако наличие сохранного (на более ранних этапах болезни) и даже повышенного (при первичноязвенных формах и у молодых лиц) кислотообразования не исключает диагноза рака желудка.
Обнаружение в желудочном содержимом молочной кислоты не является ранним признаком рака желудка. Однако при формах, сопровождающихся ахлоргидрией и нарушением опорожнения желудка, положительная реакция на молочную кислоту может иметь дополнительное значение наряду с такими признаками, как увеличение количества извлеченного натощак содержимого и присутствие в нем съеденной накануне пищи.
Для ранней диагностики рака желудка большую ценность имеют метод гастроскопии с прицельной биопсией, а также гастрохромоскопия с метиленовым синим и эксфолиативная цитология.
Глава 6Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки
Дуоденальное зондирование
Для получения содержимого двенадцатиперстной кишки используют тонкий зонд длиной не менее 1,5 м с оливой. Метки на зонде расположены через каждые 10 см. Для данного исследования важно обратить внимание на метки, расположенные на уровнях: 0,45–0,5 м (расстояние до кардиальной части желудка), 0,65–0,7 м (вход в привратник), 0,9 м (расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы. Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении, до метки 0,45–0,5 м. Затем укладывают больного на кушетку без подушки на правый бок. На область проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. В таком положении пациент проглатывает зонд до метки 0,65–0,7 м. В течение 40–60 мин зонд втягивается в двенадцатиперстную кишку благодаря перистальтике желудка и продвигается до метки 0,8–0,9 м. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок. Первая порция желчи вытекает самостоятельно. Дальнейшее зондирование можно проводить двумя методами: классическим (трехфазным) и многомоментным (фракционным).
Фаза I – получение порции А (дуоденальная желчь). Поступает самостоятельно из общего желчного протока. Это прозрачная соломенно-желтого цвета жидкость щелочной реакции. При примешивании желудочного содержимого эта порция может быть мутноватой. Мутная желчь выделяется при наличии в ней слизи, гноя. Появление этих элементов указывает на патологическое состояние. Все патологические элементы подвергаются затем микроскопированию.
Фаза II – получение порции В (пузырная желчь). Получают из желчного пузыря, для чего необходимо вызвать сокращение его и раскрытие мышечного жома (сфинктера), стягивающего проток желчного пузыря. Это достигается введением через зонд желчегонных средств (33%-ного раствора сульфата магния, 10%-ного раствора сорбита, 10%-ного раствора пептона). В качестве раздражителя используют внутривенно вводимый холецистокинин. Раздражители применяют сразу после получения порции А, а после введения их на зонд накладывают зажим. Через 10–15 мин зажим снимают и собирают выделившуюся желчь. Она коричневого или темно-желтого цвета, прозрачная, щелочной реакции, вязкая. Темно-коричневая или зеленовато-коричневая желчь выделяется при застое в желчном пузыре.