Фаза III – получение порции С (печеночная желчь). Постепенно пузырная желчь начинает светлеть, и отделяется золотисто-желтая жидкость, прозрачная, щелочной реакции. Эта порция выделяется из печеночных ходов. Обычно собирают не более 2 пробирок печеночной желчи и на этом заканчивают зондирование. Полученную желчь исследуют немедленно в течение 30 мин с момента получения.
При данном исследовании желчь собирают в отдельные пробирки через 5–10 мин, фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество, результаты отражают в диаграммах.
При многомоментном дуоденальном зондировании регистрируют 5 фаз.
Фаза I (желчь А) – выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения холецистокинетического средства. Эта так называемая дуоденальная желчь (смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока) обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабощелочной реакции, с относительной плотностью 1008–1012, билирубиновым индексом 100 единиц. О гипосекреции свидетельствует уменьшение количества желчи, а выделение более светлой желчи определяется при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гиперсекрецию регистрируют при холецистэктомии, обострении холецистита, гемолитической желтухе. Прерывистое выделение диагносцируется при гипертонусе сфинктера Одди. Порция А отсутствует в период разгара вирусного гепатита.
Билирубиновый индекс по Мейленграхту – ориентировочное определение интенсивности (концентрация билирубина) порций А, В и С, которое применяют во время зондирования. Он вычисляется путем сравнения порции желчи с раствором бихромата калия известной концентрации. Берут 0,05 г бихромата калия, растворяют в небольшом количестве воды, прибавляют 2 капли 10%-ной серной кислоты и доводят водой до объема 500 мл. В калиброванную пробирку наливают стандартный раствор, в другую – 0,5 мл исследуемой желчи, к которой приливают воду до одинакового цвета со стандартом. Расчет проводят по формуле:
(0,5 + Y) / 0,5 = билирубиновые единицы («иктерус индекс» по Мейленграхту),
где Y – объем добавленной к желчи воды, мл.
Целесообразно прослеживать данную порцию в течение 20–40 мин с регистрацией количества и других особенностей ее на диаграмме каждые 5–10 мин. У здорового взрослого человека за этот период получают от 20 до 35 мл секрета. Выделение происходит равномерно (без толчков), вначале со скоростью 1 мл/мин, через 10–12 мин замедляется и может временами останавливаться. В патологии отмечаются гиперсекреция (выделение более 45 мл содержимого) и гипосекреция (менее 15 мл за 30 мин наблюдения).
Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) – время от введения холецистокинетического средства до появления в зонде желчи. В качестве холецистокинетического средства чаще применяют 33%-ный раствор сульфата магния, который вводят в количестве 30–40 мл через зонд в подогретом виде медленно (в течение 7 мин). Хорошее желчегонное действие оказывает введение в двенадцатиперстную кишку 50 мл 10%-ного раствора сорбита, оливкового масла (10–40 мл). Наилучшим холекинетическим действием обладает холецистокинин-панкреозимин, вводимый парентерально.
Для практического применения используют шведский препарат «Cecekin», содержащий 75 единиц холецистокинина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (положительный эффект достигается в большинстве случаев при внутривенном введении половинной дозы – 37,5 единиц). После введения холецистокинетического средства обычно в течение 3–6 мин (время контролируется) выделение через зонд прекращается. Если применялся сульфат магния, то после окончания вливания его через зонд последний на 2–3 мин закрывают и после открытия получают лишь 3–5 мл бесцветной жидкости (остатки раздражителя).
Укорочение этой фазы определяется при гипотонии сфинктера Одди, при повышении давления в общем желчном протоке.
Удлинение этой фазы обычно связано с гипертонусом сфинктера Одди или стенозом дуоденального сосочка, а также может возникнуть при желчнокаменной болезни.
Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи (пузырный рефлекс). В нормальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3–5 мл и продолжается 3–4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного протока. Эту порцию обозначают как порцию А1. Удлинение третьей фазы наблюдается при атонии желчного пузыря, при камнях в желчном пузыре. Уменьшение количества желчи этой фракции наблюдается при тяжелых поражениях печени или расширении общего желчного протока.
Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой, темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300–400 единиц, относительной плотностью 1016–1034 начинает течь со скоростью 2–3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей за 30–40 мин выделяется 30–60 мл желчи этой порции – «рефлекс», причем, как правило, во время рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи. В ряде случаев выявляется порция ВС – вялое и позднее сокращение желчного пузыря (вытекание одновременно с более светлой желчью порции С тонкой струйки темной пузырной желчи по стенке стеклянной трубочки, укрепленной в конце дуоденального зонда). В пробирке эти порции смешиваются, и только при микроскопическом обнаружении элементов желчного пузыря можно заподозрить позднее добавочное его сокращение.
Если пузырный рефлекс в течение 30 мин отсутствует или выделяется незначительное количество желчи, необходимо ввести спазмолитики (подкожно атропин или через зонд 20 мл повторно холецистокинетические средства; можно в сочетании с 5–10 единицами питуитрина Р внутримышечно), но лучший эффект достигается при введении холецистокинина. Ускорение времени выделения желчи порции В возникает при гипермоторной дискинезии желчного пузыря в случае сокращения его нормального объема.
Уменьшение количества желчи возникает при уменьшении объема желчного пузыря.
Отсутствует фракция желчи порции В при:
1) закупорке пузырного протока камнем;
2) нарушении сократительной способности желчного пузыря;
3) при невозможности концентрировать желчь желчным пузырем при воспалительных процессах;
4) отсутствии «пузырного рефлекса».
Фаза V (порция С) – выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция А) с билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007–1010, вытекает с такой же скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с 5–10-минутными интервалами в течение примерно 30 мин. Медленное (8–20 капель в минуту) и с паузами отделение желчи порции С может вызываться нарушениями экскреторной функции гепатоцитов.
Все порции желчи могут отсутствовать при зондировании при сдавлении общего желчного протока, при тяжелых поражениях печеночной паренхимы.
Для одновременного отсасывания желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки используют двухканальный зонд.
Он состоит из соединенных между собой методом вулканизации двух тонких зондов, один из которых – желудочный – заканчивается на 12 см выше оливы дуоденального зонда.
При нахождении оливы дуоденального зонда в среднем отделе двенадцатиперстной кишки отверстия, которыми снабжен желудочный зонд, открываются в антральном отделе желудка.
Аспирация желудочного содержимого производится с помощью системы отрицательного давления, присоединенной к желудочному зонду вместе с сосудом для сбора жидкости в течение всего времени зондирования (желудочное содержимое целесообразно подвергнуть химическому исследованию; наибольшая кислотность отмечается обычно в период истечения желчи порции В).
Комплексное гастродуоденальное зондирование с холецистографией(по В. Е. Медведеву)
Это исследование дает возможность оценить деятельность желудка, поджелудочной железы, желчевыводящей системы и печени.
Накануне пациент принимает йопагност или холевид (благодаря этому добиваются, с одной стороны, контрастирования желчного пузыря, с другой – избирательного окрашивания в зеленый цвет пузырной желчи). Утром натощак вводят двухканальный зонд. Место нахождения зонда контролируют рентгенологически и одновременно производят снимок желчного пузыря. Затем пациента укладывают на правый бок и начинают зондирование.
Этап I – получение базального желудочного и дуоденального содержимого. Базальную порцию дуоденального содержимого собирают в течение 20 мин (в отдельные пробирки с интервалом в 5 мин), при этом получают до 20 мл секрета. В базальной порции желудочного содержимого определяют рН и дебит соляной кислоты.
Этап II – получение и изучение секрета поджелудочной железы. Для этого интрадуоденально вводят 30 мл 0,5%-ного теплого раствора соляной кислоты или внутривенно секретин (1,5 единицы на 1 кг массы).
Отмечают время от начала введения раздражителя до момента появления дуоденального содержимого (пауза зондирования, фаза закрытого сфинктера Одди). В норме выделение секрета возобновляется через 4–6 мин (при введении соляной кислоты) или через 1–2 мин (при введении секретина).
Максимальное количество секрета поджелудочной железы определяется в первые 20 мин этапа II, составляя 90–120 мл. Постепенно уменьшаясь, выделение секрета заканчивается по истечении 1 ч.
В ответ на введение раствора соляной кислоты после латентного периода, который составляет 15–20 мин, выделяется незначительное количество пузырной желчи (частичный пузырный рефлюкс), примешивающейся к панкреатическому секрету. Учитывают количество секрета, определяют активность панкреатических ферментов (липазы, трипсина, амилазы), бикарбонатную щелочность, содержание белка.