его желчного протока – высокопризматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки), имеет такое же узкое, сжатое и длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный, с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой.
Лейкоцитоиды – круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу. Образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате нервнорефлекторных, механических, осмотических и химических воздействий.
Лейкоцитоиды обнаруживаются в разных количествах (иногда покрывают все поле зрения) в крупных хлопьях слизи порций В и С (после введения в двенадцатиперстную кишку сульфата магния) как у здоровых, так и у больных людей.
Из кристаллических осадочных элементов желчи клиническое значение имеют микролиты, кристаллы холестерина, желчные кислоты, билирубинат кальция и жирные кислоты. Сочетание некоторых из них образует «песок», хорошо видимый под микроскопом, или «замазку» – макроскопически заметный осадок желчи.
Кристаллы холестерина имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. C целью уточнения их присутствия в скоплениях аморфных и кристаллических образований (песок) используют реакцию Сальникова: под покровное стекло вводят концентрированную серную кислоту, в результате действия которой кристаллы холестерина медленно плавятся, окрашиваясь в красный цвет. У больных с поражением желчевыводящей системы выпадение кристаллов холестерина наблюдается часто. Нахождение большого их количества не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей.
Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и каплях) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи.
Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расценивать как показатель дисхолии.
Жирные кислоты – кристаллы в виде длинных или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки.
Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под действием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.
Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина.
Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).
«Песок» – скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.
Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), нередко находят вегетативные формы лямблий.
Глава 7Исследование мочи
Для исследования собирают всю порцию утренней мочи после тщательного туалета половых органов. Мочу необходимо собирать в совершенно чистую, сухую посуду; хранить до исследования можно не более 1,5 ч в холодном месте. Длительное стояние ее ведет к изменению физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка мочи. Применение консервирующих веществ нежелательно, но допускается в виде исключения, если анализ не может быть произведен в положенное время. Для проведения обычных тестов подходит произвольно взятая порция мочи. При подозрении на диабет исследуют порцию мочи через 2 ч после приема пищи. При подозрении на нефрит собирают утреннюю порцию, так как она имеет более высокую плотность и более низкий рН. При сборе суточной мочи утром освобождается мочевой пузырь, а затем ее собираю 24 ч в стеклянный сосуд.
Физические свойства мочи
Количество
Количество выделяемой за сутки мочи (диурез) в норме у взрослых колеблется от 1000 до 2000 мл, составляя в среднем 50–80% принятой жидкости. Дети в зависимости от возраста выделяют меньшее количество мочи. Ее суточное количество можно вычислить по формуле:
600 + 100 (х – 1)= мл за 24 ч,
где х – число лет ребенка от 1 года до 10 лет.
Количество выделенной мочи является показателем не только функционального состояния аппарата мочеотделения. На суточный диурез влияет ряд экстраренальных факторов. Диурез увеличивается при приеме большого количества жидкости, при употреблении пищевых веществ, повышающих диурез (арбуза, тыквы и др.). Ограничение приема жидкости, усиленное потоотделение, понос, рвота ведут к уменьшению диуреза. В патологии полиурия (свыше 2000 мл) наблюдается при заболеваниях почек (хронические нефриты и пиелонефриты, в период уменьшения отеков у почечных больных и др.), при сахарном диабете, алиментарной дистрофии и пр. Олигурия наблюдается при заболеваниях почек (острых диффузных нефритах), недостаточности кровообращения, повышенной гидрофильности тканей, задержке натрия в тканях и пр.
Анурия может быть следствием тяжелого поражения почечной паренхимы (при острых диффузных нефритах), почечнокаменной болезни (закупорка мочеточников). В результате болевых раздражений может возникнуть рефлекторная анурия. Длительная анурия (свыше 5–7 суток) ведет к уремии.
Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре при невозможности самостоятельного мочеиспускания. Причиной этого могут быть: аденома или рак предстательной железы, воспаление простаты, стриктуры уретры, закупорка камнем выхода из мочевого пузыря.
Количество утренней мочи (обычно 150–250 мл) не дает представления о суточном диурезе. Измерение объема утренней мочи целесообразно для интерпретации ее относительной плотности.
Цвет
Цвет нормальной мочи колеблется от светло-желтого до насыщенно-желтого. Окраска мочи в норме зависит от содержания пигментов урохрома, уроэретрина, уророзеина и др. Интенсивность окраски меняется параллельно с удельным весом и количеством выделенной мочи.
Моча насыщенно-желтого цвета обычно концентрированная, имеет высокий удельный вес и выделяется в небольшом количестве. Бледная моча чаще имеет низкий удельный вес, что наблюдается при полиурии.
В патологии цвет мочи может быть от зеленовато-желтого до коричневого в присутствии желчных пигментов; красный, бурый, красновато-желтый – от примеси крови, гемоглобина; темно-бурый и черный – при меланозах, алкаптонурии.
Цвет мочи может изменяться после приема медикаментов: красный или розовый цвет обусловливают пирамидон, антипирин, сульфонал; темно-бурый и черный – салол, нафтол и другие; синеватый – метиленовый синий; зеленовато-желтый и коричневый – ревень, александрийский лист и др.
Запах
Запах мочи особого диагностического значения не имеет. Свежевыделенная нормальная моча – без запаха. При стоянии мочи появляется аммиачный запах. В свежевыделенной моче аммиачный запах наблюдается при циститах, пиелитах, пиелонефритах и др. Резко зловонная моча наблюдается при употреблении в пищу чеснока, хрена. Наибольшее диагностическое значение имеет запах мочи у больных диабетом. В случае появления у них ацетоновых тел в моче отмечается «плодовый» или «яблочный» запах.
Прозрачность
В нормальной моче все составные части находятся в растворе, поэтому свежевыделенная моча совершенно прозрачна. Если моча оказывается мутной в момент выделения, то это обусловлено наличием в ней большого количества клеточных образований, солей, бактерий, жира.
Ориентировочно установить причину помутнения можно следующим образом: если при нагревании 4–5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то помутнение было вызвано мочекислыми солями (уратами); если степень помутнения после нагревания не изменяется, то к моче прибавляют 10–15 капель уксусной кислоты, полное или даже частичное исчезновение мути после этого говорит о том, что она была вызвана фосфатами.
Помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатом кальция. Муть, обусловленная присутствием жира, исчезает при взбалтывании мочи со смесью эфира и спирта. Если моча остается мутной, несмотря на все эти процедуры, то муть, по всей вероятности, вызвана микробами, что распознается при микроскопическом исследовании (табл. 33).
Таблица 33
Изменение цвета мочи в зависимости от различных причин
Реакция мочи
Определение рН при помощи лакмусовой бумаги следует проводить одновременно двумя ее видами – синей и красной.
Трактовка результатов следующая: если синяя лакмусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета – реакция кислая; если красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет своего цвета – реакция щелочная; если же оба вида бумаги не меняют своего цвета – реакция мочи нейтральная.
Моча здоровых взрослых людей при обычном питании имеет средние значения рН 6,25 (от 5,0 до 7,0). Колебания рН мочи обусловлены составом питания: мясная диета обусловливает кислую реакцию мочи, растительная диета – щелочную.
В норме при смешанной пище в организме образуются главным образом кислые продукты обмена. Основания попадают в организм при приеме щелочных лекарств и питании богатой основаниями пищей (овощами, фруктами, молочными продуктами). Излишнее количество бикарбонатов выводится почками, при этом моча становится щелочной.
Органические кислоты и кислые соли неорганических кислот, содержащиеся в моче, диссоциируют в водной среде, выделяя известное количество свободных Н+. Концентрация (активность) свободных Н+-ионов представляет истинную реакцию мочи – активную кислотность (рН).
Щелочность мочи увеличивается при рвоте, особенно при высокой кислотности желудочного сока, ощелачивающей терапии, хронической инфекции мочевыводящих путей. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, туберкулезе почек, почечной недостаточности.
Изменение рН мочи соответствует изменениям рН крови; при ацидозах моча имеет кислую реакцию, при алкалозах – щелочную.
Однако иногда наблюдается расхождение этих показателей. При хронических поражениях канальцевого аппарата почек в крови отмечается картина гиперхлоремического ацидоза, а реакция мочи щелочная, что связано с нарушением синтеза кислоты и аммиака в связи с поражением канальцев.
При гипокалиемическом алкалозе наблюдается ацидурия. Недостаток калия увеличивает секрецию Н+-ионов канальцами. В данной ситуации это физиологический ответ почечных канальцев, направленный на поддержание ионного равновесия между клетками и межтканевой жидкостью. Таким образом, определение рН мочи может иметь значение при дифференциальной диагностике алкалоза и ацидоза разной этиологии.
Необходимые реактивы
Бромтимоловый синий (31, 311-дибромтимолсульфофталеин) – 0,1 г растертого в фарфоровой ступке индикатора растворяют в 20 мл теплого этилового спирта и после охлаждения до комнатной температуры доводят водой до 100 мл.
Ход исследования
Исследуют мочу в первые 2–3 ч после мочеиспускания. К 2–3 мл мочи добавляют 1–2 капли рабочего раствора индикатора. Границы изменения окраски индикатора лежат в диапазоне значений рН 6,0–7,6; этот диапазон обеспечивает определение кислой и щелочной реакций. Желтый цвет соответствует кислой реакции, бурый – слабокислой, травянистый – нейтральной, буровато-зеленый – слабощелочной, зеленый и синий – щелочной. Практическое выполнение этой реакции очень просто и при большом количестве исследований значительно экономит время. Однако этот метод дает только ориентировочное представление о кислой или щелочной реакции, отличить мочу с нормальной кислотностью от патологически кислой не представляется возможным.
Универсальная индикаторная бумага также дает возможность определить рН (значения даны с интервалом 1,0 в широком диапазоне – от 1,0 до 10,0). Кроме того, некоторыми фирмами выпускаются специальные виды индикаторной бумаги, предназначенные для определения рН мочи (диапазон значений рН 5,0–8,0), или комбинированные экспресс-тесты, которые включают, кроме определения величины рН, несколько других показателей.
Относительная плотность мочи (удельный вес)
Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.). Каждые 3 г/л белка повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 10 г/л глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. Цифры плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018, свидетельствуют о сохранении концентрационной способности почек и исключают необходимость ее исследования с помощью специальных проб. Очень высокие или низкие цифры плотности утренней мочи требуют выяснения причин, обусловивших эти изменения. Низкая относительная плотность связана с полиурией, а высокая при объеме утренней мочи 200 мл и больше чаще всего бывает при глюкозуриях.
Принцип метода определения удельного веса мочи – сравнение плотности мочи с плотностью воды при помощи ареометра (урометра) с диапазоном шкалы от 0,001 до 1,050.
Необходимое оборудование
1. Цилиндр вместимостью 50 мл.
2. Урометр.
Ход исследования
Мочу наливают в цилиндр, избегая образования пены, затем в нее осторожно погружают урометр. После прекращения его колебаний отмечают относительную плотность по положению нижнего мениска на шкале урометра. Урометр не должен касаться стенок цилиндра. Температура исследуемой мочи должна быть 15 ± 3 °С. Если мочи мало, то можно перед исследованием развести ее в 2–3 раза дистиллированной водой, а потом полученную цифру относительной плотности умножить на степень разведения.
Экспресс-анализ мочи производится с помощью диагностических наборов инертных пластиковых полосок, на которых расположены бумажные подложки с наложением химических реактивов.
Показатели мочи, определяемые с помощью диагностических полосок:
1) глюкоза;
2) билирубин;
3) уробилиноген;
4) кетоны;
5) кровь;
6) эстераза лейкоцитов;
7) нитраты;
8) белок;
9) альбумин;
10) креатинин;
11) трипсиноген;
12) рН;
13) относительная плотность.
Ход исследования
Для исследования в мочу опускают диагностическую полоску, при этом происходит растворение реагентов на каждой подложке, результат химической реакции проявляется в изменении цвета подложки. После определенного интервала времени цвет полоски сравнивается со шкалой. Если результат невозможно определить полуколичественно, его оценивают как «положительный» либо как «отрицательный».