Мокрота с инородными примесями имеет цвет этих примесей: белая у мукомолов, черная у шахтеров, синяя при вдыхании метиленового синего, ультрамариновой краски и т. д.
Некоторые лекарственные средства могут менять окраску мокроты, например, рифампицин окрашивает мокроту в красный цвет.
Запах. Обычно мокрота не имеет запаха. Он появляется при длительном стоянии, а также при задержке мокроты в бронхах или полостях в легких (обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводорода). Неприятный запах мокрота может иметь при хронических бронхитах с плохим дренированием бронхов, резкий неприятный запах – при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого, иногда туберкулезе, злокачественных новообразованиях с некрозом, зловонный (гнилостный) запах отмечается при гангрене легкого. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах.
Реакция. Обычно мокрота имеет нейтральную или щелочную реакцию. Кислую реакцию приобретает разложившаяся мокрота.
Макроскопическое исследование мокроты
От выбора материала, из которого готовят препараты, во многом зависит успех исследования. Мокроту выливают на чашку Петри и, раздвигая препаровальными иглами, рассматривают на белом и черном фоне. При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, ее количество, цвет, запах, консистенцию, слизистость, наличие различных включений.
Характер мокроты определяется ее составом.
Слизистая состоит из слизи – продукта слизистых желез дыхательных путей. Выделяется при острых бронхитах, катарах верхних дыхательных путей, разрешении приступа бронхиальной астмы.
Слизисто-гнойная представляет смесь слизи и гноя, причем слизь преобладает, а гной включен в виде комочков или прожилок. Наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмониях.
Гнойно-слизистая содержит гной и слизь с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей. Появляется при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии и т. д.
Гнойная не имеет примеси слизи и появляется в случае открытого в бронх абсцесса легкого, при прорыве экземы плевры в полость бронха.
Слизисто-кровянистая состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента. Отмечается при катарах верхних дыхательных путей, пневмониях, бронхогенном раке.
Слизисто-гнойно-кровянистая содержит слизь, кровь, гной, чаще равномерно перемешанные между собой. Появляется при бронхоэктазах, туберкулезе, актиномикозе легких, бронхогенном раке.
Кровавое отделяемое (кровохарканье) наблюдается при легочных кровотечениях (туберкулезе, ранении легкого, опухоли легкого и бронхов, актиномикозе).
Серозное отделяемое характерно для отека легких (левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, отравление боевыми отравляющими веществами), представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови.
Спирали Куршмана имеют вид беловатых закрученных нитей, резко отграниченных от остальных частей мокроты, имеют диагностическое значение при бронхиальной астме.
Фибринозные свертки представляют собой беловато-красноватые клубочки, которые при отмывании обнаруживают ветвистое строение. Длина свертков от нескольких миллиметров до 10–12 см. Определяются при фибринозном бронхите.
Пробки Дитриха (гнойные пробки) – это маленькие творожистые комочки белого или желтовато-серого цвета со зловонным запахом, состоящие из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот; встречаются при бронхоэктазах, гангрене легкого.
Рисовидные тельца (линзы Коха) – желтовато-зеленоватые плотные образования творожистой консистенции величиной с булавочную головку, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавернозном туберкулезе легких.
Дифтерические пленки из зева и носоглотки – сероватые обрывки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.
Обрывки легочной ткани представляют собой некротизированные кусочки легкого различной величины, темно-серого цвета, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, иногда пронизанные соединительной тканью, кровеносными сосудами, лейкоцитами и эритроцитами; встречаются при абсцессе и гангрене легкого.
Друзы актиномицета имеют вид мелких желтоватых или сероватых зерен, покрыты гнойной массой, содержатся в скудном количестве.
Пузыри эхинококка встречаются в мокроте редко. Чаще при разрыве эхинококковой кисты обнаруживают обрывки хитиновой оболочки пузыря в виде серовато-белых пленчатых образований. Эти элементы употребляют для приготовления нативных и окрашенных препаратов.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах. При приготовлении препаратов необходим тщательный отбор материала. Прокаленной и остуженной лопаточкой или металлической петлей из мокроты выбирают поочередно все подозрительные зернышки, кровяные прожилки, комочки и приготавливают из них препараты, помещая на предметное стекло.
Нативный препарат
Нативный препарат готовят из выбранных элементов мокроты. Препаровальными иглами помещают комочек мокроты на середину предметного стекла и накрывают покровным стеклом.
Чистым концом препаровальной иглы слегка надавливают на покровное стекло, делая препарат более плоским, полупрозрачным. При этом следят, чтобы мокрота не выходила за края покровного стекла. Готовят не менее четырех нативных препаратов из различных участков мокроты.
Микроскопируют вначале под малым увеличением (обзорная микроскопия), а затем под большим увеличением.
Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на 3 основные группы: клеточные, волокнистые и кристаллические образования.
Плоский эпителий – это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид тонких клеток с небольшим пиктоническим пузырчатым ядром и гомогенной цитоплазмой. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве – при примеси слюны или воспалительных явлениях в ротовой полости.
Цилиндрический эпителий – эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи. Имеет вид удлиненных клеток, один конец которых, обращенный в просвет бронха, расширен, другой заострен и сужен, содержит овальное ядро. Клетки снабжены венчиком из ресничек (обычно реснички видны только в очень свежей мокроте). Цилиндрический эпителий иногда видоизменяется, приобретает веретенообразную форму, при этом один из концов вытягивается в длинную нить. Встречается в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите, острых катаральных поражениях верхних дыхательных путей.
Макрофаги – клетки костномозгового происхождения, имеют овальную или круглую форму, размер от 15 до 20–25 мкм, обычно одно (иногда больше) эксцентрично расположенное ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую различные включения темно-бурого цвета. Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (пневмонии, бронхитах). Макрофаги с явлениями жировой дистрофии – липофаги («жировые шары»), окрашиваемые Суданом 3 в оранжевый цвет, встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе, актиномикозе. Макрофаги, содержащие гемосидерин, сидерофаги (старое название «клетки сердечных пороков»), имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения. С достоверностью их определяют реакцией на берлинскую лазурь.
Определение сидерофагов. Кусочек мокроты помещают на предметное стекло, прибавляют 1–2 капли 2–5%-ного раствора хлористо-водородной кислоты и 1–2 капли 5%-ного раствора желтой кровяной соли (железисто-синеродистого калия). Гемосидерин, лежащий внутриклеточно, окрашивается в голубой и сине-зеленый цвета.
Сидерофаги встречаются в мокроте у больных с застойными явлениями в малом круге кровообращения, при инфаркте легкого, синдроме Гудпасчера, идиопатическом легочном гемосидерозе.
Пылевые макрофаги (кониофаги) распознаются по содержанию в цитоплазме частиц угля или пыли иного происхождения. Эти клетки располагаются в виде тяжей и скоплений в слизистой части мокроты. Их обнаружение имеет значение в диагностике пневмокониозов и пылевого бронхита.
Опухолевые клетки чаще представлены в виде клеток плоскоклеточного (с ороговением или без него) железистого рака или аденокарциномы. Нередко возникают трудности в разграничении опухолевых клеток с метаплазированными клетками плоского или цилиндрического эпителия. Опухолевые клетки характеризуются полиморфизмом (могут быть гигантских размеров), увеличением и гиперхромией ядра с нуклеолами и митозами, базофилией цитоплазмы, способностью к фагоцитозу. При этом достоверно лишь обнаружение конгломератов, комплексов опухолевых клеток, расположенных на волокнистой основе. Подозрения на опухолевые клетки при изучении нативного препарата подтверждаются тщательным цитологическим исследованием окрашенных препаратов. При этом более информативно исследование бронхиальных смывов и плеврального экссудата.
Лейкоциты – круглые клетки диаметром от 10–12 до 15 мкм с плохо различимым ядром, равномерной обильной зернистостью. Встречаются почти в каждой разновидности мокроты: в слизистой – единичные, а в гнойной сплошь покрывают все поле зрения (иногда среди лейкоцитов можно выделить эозинофилы – крупные лейкоциты с отчетливой и темной зернистостью).
Эритроциты – круглой или слегка овальной формы клетки, желтоватого цвета (свежие) или бесцветные (измененные и потерявшие пигмент), диаметром меньше лейкоцитов, никогда не имеют зернистости в протоплазме, двухконтурные (клетка-мишень), несколько преломляющие свет. Единичные эритроциты могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью (легочное кровотечение, инфаркт легкого, застойные явления в легких и др.).
Эластические волокна имеют вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких нитей, собранных в пучки, иногда повторяющих строение альвеолярной ткани. Как правило, эти волокна располагаются на фоне лейкоцитов и детрита. Указывают на распад легочной ткани и обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, новообразованиях легких. Иногда при этих заболеваниях в мокроте встречаются коралловые волокна – грубые, ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл, а также обызвествленные эластические волокна – грубые, пропитанные слоями извести палочковидные образования.
Для обнаружения эластических волокон к мокроте добавляют 2–3 объема 10%-ного раствора едкой щелочи и кипятят до растворения (эластические волокна при этом не растворяются). После охлаждения в жидкость добавляют 5–7 капель 1%-ного спиртового раствора эозина и центрифугируют. Осадок исследуют под микроскопом. При нахождении волокон нужно быть осторожным, чтобы не спутать их с эластическими волокнами из пищи.
Придавать диагностическое значение можно лишь тем волокнам, которые встречаются группами (пучками) и обнаруживают альвеолярное расположение.
Эластические волокна обнаруживаются в мокроте на поздней стадии деструктивного процесса и только в том случае, если каверна дренируется бронхом. Их обнаруживают при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, опухолях легких.
Фибринозные волокна – тонкие волоконца, которые заметно осветляются в препарате при добавлении 30%-ного раствора уксусной кислоты, растворяются при добавлении хлороформа. Встречаются при фибринозном бронхите, туберкулезе, актиномикозе, крупозной пневмонии.
Спирали Куршмана – уплотненные, закрученные в спираль образования из слизи. Наружняя рыхлая часть называется мантией, внутренняя, плотно закрученная часть – центральной осевой нитью. Изредка обнаруживаются отдельно только тонкие центральные нити без мантии и спирально извитые волоконца без центральной нити. Спирали Куршмана рассматриваются под малым увеличением микроскопа. При исследовании под большим увеличением по периферии спиралей можно видеть лейкоциты, кристаллы Шарко—Лейдена. Спирали Куршмана наблюдаются при легочной патологии, сопровождающейся бронхоспазмом (бронхиальной астме, астматических бронхитах, опухолях бронхов).
Кристаллы Шарко—Лейдена встречаются в мокроте вместе с эозинофилами и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных, различной величины ромбов, иногда с тупыми концами. Образование кристаллов Шарко—Лейдена связывают с распадом эозинофилов, считают их продуктом кристаллизации белков.
Часто свежевыделенная мокрота не содержит кристаллов Шарко—Лейдена, они образуются в ней в закрытой посуде через 24–28 ч. Характерно присутствие этих кристаллов в мокроте при бронхиальной астме даже не на высоте приступа, а в межприступный период. Кроме этого, они встречаются при глистных поражениях легких, реже – при крупозной пневмонии, различных бронхитах.
Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов и иголок (иногда пучков и звезд) золотисто-желтого цвета. Эти кристаллы являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. В препаратах кристаллы гематоидина располагаются на фоне детрита, эластических волокон. Их следует отличать от зерен гемосидерина – золотисто-желтых включений в цитоплазме макрофагов, дающих положительную реакцию на берлинскую лазурь. Они диагностируются при абсцессе и гангрене легкого.
Кристаллы холестерина – бесцветные, четырехугольной формы, с обломанным ступенеобразным углом; образуются при распаде жироперерожденных клеток, задержке мокроты в полостях и располагаются на фоне детрита (туберкулез, новообразования, эхинококкоз, абсцесс и т. д.).
Кристаллы жирных кислот в виде длинных тонких игл и капелек жира содержатся часто в гнойной мокроте (пробка Дитриха); образуются при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).
Окрашенные препараты
Собранные из 4–6 разных мест гнойные частицы мокроты помещают на стекло, тщательно растирают другим предметным стеклом до гомогенной массы, высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем горелки.
Препараты окрашивают тем или иным способом и микроскопируют с иммерсионной системой. Окраска по Граму — самый распространенный метод окраски всех видов материала, полученного от больного для быстрого установления инфекционного агента.
Мокроту считают пригодной для культивирования и идентификации возбудителя, если в мазке при малом увеличении микроскопа обнаруживается более 25 лейкоцитов и менее эпителиальных клеток в поле зрения.
Окраску препаратов для изучения клеток крови в мокроте, окраску по Романовскому—Гимзе, используют главным образом для выявления эозинофилов. Для этого используют 0,5%-ный спиртовой раствор эозина, 1%-ный водный раствор метиленового синего. На теплое стекло (после фиксации над пламенем) наливают раствор эозина и окрашивают в течение 3 мин. Затем мазок промывают водой и докрашивают в течение нескольких секунд метиленовым синим. Краску смывают водой, препарат высушивают на воздухе. Микроскопируют с иммерсионной системой. На синем фоне четко выделяется красная зернистость эозинофилов.
Эозинофилы в мокроте в отличие от эозинофилов крови нередко имеют круглое ядро, вид тяжей, скоплений с рассыпанными вокруг эозинофильными зернами. Их обнаружение рассматривается как один из важных диагностических признаков бронхиальной астмы, астматического бронхита. Однако эозинофилия мокроты свойственна также лекарственным и эозинофильным пневмониям, синдрому Леффлера.
При этой окраске удается дифференцировать нейтрофилы, лимфоциты, базофилы, эритроциты, однако необходимость их изучения возникает редко.
Для выявления клеток злокачественных новообразований мокроту окрашивают одним из способов, применяемых для окраски мазков крови.