Таблица 47
Характеристика мокроты при различной легочной патологии
Этот генетически детерминированный дефицит играет важную роль в патогенезе хронических неспецифических заболеваний легких и первичной эмфиземы легких. При другом наследственном заболевании – муковисцидозе – за счет потери с потом натрия и хлоридов эпителий бронхов и пищеварительных желез продуцирует крайне вязкую слизь, обтурирующую бронхи и протоки поджелудочной железы. Муковисцидоз проявляется хроническими неспецифическими заболеваниями легких с бронхоэктазами, эмфиземой легких, а также синдромом нарушения всасывания.
В лаважной жидкости определяются также сурфактант и его метаболиты. Сурфактант – фосфолипопротеин, называемый антиателектатическим фактором, – обладает поверхностно-активными свойствами; он предотвращает «слипание», облитерацию альвеол. Нарушение синтеза сурфактанта в альвеолярном эпителии (генетически обусловленное или приобретенное) и потеря сурфактанта при тяжелых воспалительных процессах в легких индуцируют ателектаз и являются одной из причин хронических неспецифических заболеваний легких. Мокрота при раздичных заболеваниях органов дыхания отличается (табл. 47).
По изучению клеточного состава бронхиального секрета судят о фагоцитарной способности легочной ткани (альвеолярных макрофагов).
Выделяют варианты хронических неспецифических заболеваний легких, связанные с генетическим дефектом альвеолярных макрофагов: снижением фагоцитоза, потерей способности продуцировать эндогенный интерферон.
Глава 11Исследование спинномозговой жидкости
Спинномозговая жидкость образуется в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга путем пропотевания плазмы крови через стенки сосудов, а также секретируется клетками сосудистых сплетений. Из желудочков она поступает в субарахноидальное пространство и цистерны мозга. У взрослого человека одновременно в субарахноидальном пространстве в желудочках мозга циркулирует 110–160 мл ликвора, в спинномозговом канале – 50–70 мл. Ликвор образуется непрерывно со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления. В сутки у здорового человека образуется 350–1150 мл спинномозговой жидкости. Исследование спинномозговой жидкости имеет важное диагностическое значение при заболеваниях центральной нервной системы и мозговых оболочек.
Правила получения ликвора
Для получения ликвора чаще всего используют люмбальную, субокципитальную и вентрикулярную пункции. Во время люмбальной пункции необходимо первые 5 капель удалить, затем собрать 3 порции асептической жидкости в стерильные пробирки, плотно их закрыть и оформить направление в клиническую лабораторию. Для пересылки материала используют изотермальные ящики, грелки, термос или другую тару, где поддерживается температура около 37 °С. Доставляется немедленно. Ликворное давление измеряют при пункции в каплях в минуту или миллиметрах ртутного cтолба. Ликвор исследуют клинически, биохимически и бактериологически. Основные показатели церебральной жидкости:
1) общий белок – 0,15–0,45 г/л;
2) альбумин – 0,1–0,2 г/л;
3) глюкоза – 3,6–5,2 ммоль/л;
4) лактат – 1,1–1,6 ммоль/л;
5) магний – 1,0–1,5 ммоль/л;
6) хлориды – 115–130 ммоль/л;
7) лимфоциты – менее 3;
8) лейкоциты – менее 8.
Макроскопическое исследование
Цвет. Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна. По виду она не отличается от воды, поэтому ее цвет определяют путем сравнивания с дистиллированной водой, налитой в пробирку такого же диаметра. Зеленовато-желтый цвет ликвора отмечается при гнойном менингите либо при прорыве абсцесса. Темно-вишневый цвет спинномозговая жидкость приобретает при гематоме или кисте.
Мутность спинномозговой жидкости может быть обусловлена присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов и микроорганизмов. Иногда спинномозговая жидкость окрашена в красноватый цвет от крови. Примесь крови может быть случайной, вызванной травмой при проколе, и в связи с патологическим процессом. При центрифугировании полученной жидкости образуется кровянистый осадок, а жидкость над осадком остается бесцветной.
Микроскопическое исследование
При помощи микроскопа и счетной камеры подсчитывают число лейкоцитов в ликворе после разрушения эритроцитов.
Необходимый реактив
10%-ная уксусная кислота, подкрашенная метиловым фиолетовым, ледяной уксусной кислоты, – 5 мл, воды – до 50 мл, метилового фиолетового – 0,1 мл.
Специальное оборудование
Микроскоп, камера Фукса—Розенталя, смесители для подсчета лейкоцитов.
В меланжер для подсчета лейкоцитов набирают до метки «I» 10%-ной соляной кислоты, подкрашенной метиловым фиолетовым, до метки «II» набирают спинномозговую жидкость. Раствор уксусной кислоты гемолизирует эритроциты и подкрашивает в синий цвет лейкоциты, что облегчает их подсчет. После встряхивания запоминают содержание меланжера, предварительно выпустив первую каплю в камеру Фукса—Розенталя, которая состоит из 16 больших квадратов. Глубина камеры 0,2 мм, общий объем 3,1 мкл. При отсутствии смесителя допустимо смешивание ликвора с реактивом: на 10 капель ликвора 1 капля реактива. Лейкоциты считают во всех 256 квадратах и полученное число делят на 3,2 (объем камеры). Результат соответствует количеству форменных элементов в 1 мкл ликвора. Кроме этого, полученный результат необходимо разделить на 10 (степень разведения ликвора).
Нормальное содержание лейкоцитов в 3 мл спинномозговой жидкости следующее:
1) из желудочков мозга – 0–3 клетки;
2) субокципитальной пункции – 0–2 клетки;
3) люмбальной пункции – 7–10 клеток.
У детей цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом постепенно падает. У ребенка до 3 месяцев в 1 мл содержится 20–23 летки, к 1 году – 14–15 клеток, к 10 годам – 4–5 клеток.
Повышенный цитоз наблюдают при воспалительных поражениях мозговых оболочек и органических поражениях вещества мозга.
Производится в камере Горяева или Фукса—Розенталя. Эритроциты могут быть обнаружены в прозрачной, бесцветной жидкости. При наличии 900–1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается помутнение жидкости, при наличии 2000 эритроцитов появляется розовое окрашивание, при наличии 4–5 тыс. эритроцитов жидкость приобретает геморрагический характер.
Для диагностики внутричерепной геморрагии значение имеет не только абсолютное количество эритроцитов, но и нарастание их числа при повторном исследовании.
В счетной камере с сухой системой (окуляр 15° или 10°, объектив – 40°) можно дифференцировать почти все элементы. Реактив окрашивает все ядра клеток в красновато-фиолетовый цвет, цитоплазма остается бесцветной. При этом обращают внимание на величину клеток, форму и расположение ядра, ядерно-цитоплазменное соотношение, наличие включений в цитоплазме. Этот метод используется наиболее часто.
Окраска по Розиной. Жидкость центрифугируют в течение 7–10 мин. Надосадок сливают легким покачиванием его по поверхности стекла, через 1–2 мин жидкость сливают. При небольшом лейкоцитозе (менее 50 мкл) осадок распределяют на участке 1 см2; при лейкоцитозе, превышающем 100 в 3 мкл, – на участке 1,5–2 см2; при лейкоцитозе 500 в 3 мкл – на участке 2–3 см2. При очень большом лейкоцитозе осадок распределяют по всему предметному стеклу. Мазок высушивают в сушильном шкафу. Затем фиксируют метанолом в течение 1–2 мин и окрашивают по Романовскому: тонкий препарат с небольшим цитозом – 6–7 мин, с большим цитозом – 10–12 мин. Затем краску сливают, мазок промывают дистиллированной водой и высушивают. Если ядра имеют бледно-голубой цвет, мазок докрашивают еще в течение 1–2 мин.
Окраска по Везновой. Осадок выливают на стекло, слегка покачивая его, жидкость равномерно распределяют по поверхности. Мазок высушивают при комнатной температуре в течение суток, фиксируют метиловым спиртом в течение 5 мин, покрывают специальными красителями, окрашивают в течение 1 ч. Если клетки бледны, докрашивают неразведенной краской под контролем микроскопии в течение 2–10 мин. Чем больше форменных элементов в ликворе, особенно при наличии крови, тем больше надо дополнительно окрашивать.
Окраска по Алексееву. На высохший, но не фиксированный препарат наносят 8–10 капель красителя по Романовскому. Той же пипеткой осторожно распределяют краску на весь препарат и оставляют на 30 с. Затем добавляют на препарат 12–20 капель дистиллированной воды, нагретой до 40–60 °С. Соотношение капель краски и воды должно быть 1 : 2. Помешивают краску с водой и оставляют на 3 мин. Смывают краску струей дистиллированной воды, сушат препарат фильтровальной бумагой и микроскопируют. Метод применяется при срочном цитологическом исследовании.
Морфология клеточных элементов в спинномозговой жидкости
Лимфоциты по величине сходны с эритроцитами. При дифференцировании клеток в камере лимфоциты, окрашенные фуксином, имеют крупное ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы. В нормальной жидкости содержится 8–10 клеток. Количество их увеличивается при опухолях центральной нервной системы. Лимфоциты встречаются при хронических воспалительных процессах в оболочках (туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите).
Плазматические клетки. Клетки крупнее лимфоцитов, ядро крупное, эксцентрично расположенное, большое количество цитоплазмы при сравнительно небольшом размере ядра (размер клеток – 6–12 мкм). Плазматические клетки обнаруживаются только в патологических случаях при длительно текущих воспалительных процессах в мозге и оболочках, при энцефалитах, туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите и других заболеваниях, в послеоперационном периоде, при вялотекущем заживании раны.