Пунктировать увеличенные лимфатические узлы можно в различных участках тела, но наиболее доступны шейные, подмышечные, паховые. Выбор лимфатического узла для пункции имеет большое значение, особенно в тех случаях, когда предполагают наличие туберкулеза или лимфогранулематоза. Желательно пунктировать 2 лимфатических узла средней плотности с давностью увеличения примерно 2–3 месяца. Не рекомендуется пунктировать флуктуирующие узлы, в которых чаще имеется некроз. При наличии только одного увеличенного лимфатического узла нужно брать материал из разных его участков.
При проведении пункции необходимо иметь следующее оборудование и реактивы: шприц 5– или 10-граммовый, иглу, предметные и покровные стекла, вату или марлевые тампоны, реактивы, спирт, эфир, йод.
Пункцию производят 5– или 10-граммовым шприцем с хорошо пригнанным к цилиндру поршнем. Иглы должны быть новыми, достаточно тонкими, от № 16 до № 25, длиной 3–4 см, желательно с удлиненным срезом.
Иглу и шприц стерилизуют сухим жаром или кипячением и затем тщательно высушивают спиртом и эфиром. В зависимости от расположения исследуемых лимфатических узлов больной должен лежать или сидеть. Место прокола дезинфицируют спиртом и йодной настойкой.
Чаще пункцию производят без обезболивания, но можно применять хлорэтил или охлаждение кожи в области укола эфиром. Прокол делают иглой с насаженным на нее шприцем. Лимфатический узел при этом необходимо фиксировать левой рукой. Оттягивая поршень, насасывают небольшое количество содержимого лимфатического узла. Если это не удается, то, не вынимая иглы, переводят ее в другое положение – выше, ниже или в стороны – и снова аспирируют содержимое узла. Затем следует разъединить иглу со шприцем и после этого быстрым движением извлечь, после чего, надев на иглу шприц, быстро выдувают содержимое иглы на предметное стекло и готовят тонкие мазки. При значительной примеси крови в полученном материале рекомендуется выбрать светлые крупинки, если они есть, и размазать их тонким слоем по предметному стеклу или готовить препараты по принципу отпечатков. Мазки высушивают на воздухе, фиксируют и красят так же, как периферическую кровь.
Окрашенные препараты вначале тщательно просматривают под малым увеличением микроскопа для отыскания комплексов клеток злокачественной опухоли, клеток Березовского—Штернберга, Пирогова—Лангханса и других, а затем изучают морфологию клеток с иммерсионной системой.
Компьютерная томография (КТ). Инструментальный метод диагностики, характеризуется высокой информативностью. Позволяет исследовать состояние лимфатических узлов: размеры, общую структуру, взаимодействие лимфатических узлов с прилегающими тканями. Возможна диагностика гиперплазии, неоднородности, деформации контуров, образования конгломератов и пакетов лимфоузлов, инфильтрации прилегающих тканей.
КТ редко назначается с целью самостоятельного изучения лимфоузлов. Обычно применяется в качестве дополнительного метода диагностики при исследовании предполагаемой локализации воспалительного процесса или злокачественного новообразования.
Таблица 54
Патологии, при которых показана компьютерная томография
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Используется при постановке диагноза, в случае необходимости дифференциальной диагностики первичных онкологичных поражений лимфоидной системы, при возможности метастазирования опухолей других органов и систем. Дает возможность определения формы, диаметра, расположения, структурных особенностей отдельных лимфоузлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Задействуется при лимфаденопатии, когда крупные структуры могут быть определены пальпаторно. Применяется при дифференциальной диагностике пострадиационного фиброза и рецидива лимфомы, поскольку лимфатические узлы отличаются по релаксационным характеристикам от окружающей жировой ткани.
Изменения лимфатических узлов при патологии
При остром лейкозе увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей – довольно часто. Они плотные и безболезненные, но при быстром росте или при воспалительных реакциях становятся болезненными. В пунктате находят большое количество бластных клеток (метаплазия), единичные нейтрофилы, нормобласты и лимфоциты. Последние могут встречаться в мазке группами среди гемоцитобластов.
При хроническом миелолейкозе лимфатические узлы чаще увеличены у детей. Основная масса клеточных элементов пунктата состоит из молодых клеток миелоидного ряда. Помимо миелоидной метаплазии, связанной с экстрамедуллярным кроветворением при миелозах, развитие миелоидной ткани в лимфатических узлах может быть проявлением реактивных изменений при ряде заболеваний, например при распространенных метастазах рака в костях, при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, туберкулезе и др.).
При хроническом лимфолейкозе происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов. Они чаще бывают больших размеров и располагаются пакетами, не спаянными между собой и с подлежащими тканями, эластично-тестоватой консистенции, безболезненны.
Цитологическая картина пунктата характеризуется наличием лимфоцитов различной степени зрелости, среди которых преобладают пролимфоциты.
Характеризуется увеличением лимфатических узлов отдельных групп или генерализованным (в зависимости от стадии болезни). Основной возможностью правильного распознавания заболевания является морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование лимфатических узлов.
Для цитологической картины лимфогранулематоза характерна пестрота клеточного состава: лимфоциты, пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные и плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки и клетки Березовского—Штернберга. Различают 2 вида клеток Березовского—Штернберга. Более зрелые элементы – больших размеров (до 80 мкм в диаметре). Они имеют много круглых и дольчатых ядер, сгруппированных обычно в центральной части клетки, чаще всего беспорядочно. Ядра содержат нити базихроматина, расположенные в виде коротких толстых палочек. В ядре содержится 2–4, реже больше ядрышек разнообразной величины и формы, окрашивающихся в синий цвет. Некоторые ядрышки имеют очень большие размеры, до величины малого лимфоцита. Цитоплазма большей частью значительная, гомогенная или ячеистая с неправильными контурами и окрашивается в светло-голубой или серовато-синий цвет, иногда с единичными азурофильными включениями. Описанные клетки нередко имеют сходство с опухолевыми клетками и мегакариоцитами. Другой вид клеток Березовского—Штернберга – так называемые молодые клетки, меньших размеров, округлой формы, с одним ядром, занимающим почти всю площадь клетки. Структура ядра нежная, местами слегка глыбчатая. В ядре имеются разнообразной величины и формы 2–4 ядрышка, окрашивающиеся в синий цвет. Цитоплазма чаще всего окрашивается в интенсивно-синий цвет.
Гистологическая картина, оцениваемая по классификации Lukes с соавторами, включает 4 гистологических варианта лимфогранулематоза.
1. Лимфогистиоцитарный вариант – с преобладанием лимфоидной ткани. Клеточный состав представлен зрелыми лимфоцитами, единичными эозинофилами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Клетки Березовского—Штернберга встречаются при просмотре многочисленных срезов; это не типичные гигантские многоядерные клетки, а более мелкие с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром и небольшим нечетким ядрышком.
2. Узелковый склероз, для которого характерно образование правильных тяжей коллагена, делящих ткань узла на округлые участки. Клеточная пролиферация при узелковом склерозе широко варьирует. Особенностью этого варианта является наличие особенно крупных «лакунообразных» клеток Березовского—Штернберга.
3. Смешаный клеточный вариант с пестротой клеточного состава: эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, атипичные ретикулярные клетки, «диагностические» клетки Березовского—Штернберга. Склероз значительно выражен. Встречаются очаги некроза.
4. Ретикулярный вариант и вариант диффузного фиброза объединены в одну группу благодаря выраженной редукции лимфоцитов. Для первого характерны преобладание атипичных клеток Березовского—Штернберга, ретикулярных клеток и умеренно выраженный фиброз, для второго – массивное разрастание грубых тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс, небольшое количество ретикулярных клеток и клеток Березовского—Штернберга.
Решающим для диагноза лимфогранулематоза во всех случаях является обнаружение клеток Березовского—Штернберга.
Увеличенные лимфатические узлы локализуются вначале большей частью в шейной области. В дальнейшем наблюдается увеличение и других их групп.
При цитологическом исследовании пунктата при мелкоклеточной лимфосаркоме обнаруживают большое количество тесно располагающихся мелких клеток, которые имеют большое сходство с лимфоцитами. Среди мелких клеток встречаются и более крупные, которые трудно дифференцировать с пролимфоцитами и лимфобластами. Диагностика в этих случаях затруднена. Возникает необходимость в производстве биопсии лимфатического узла и пункции костного мозга.
При крупноклеточной лимфосаркоме в пунктате отмечается наличие большого количества (90% и более) довольно крупных круглых клеток. Большая часть этих клеток занята ядром. Ядро чаще круглое, но встречается и бобовидной формы. Оно состоит из нежных переплетающихся нитей базихроматина и содержит 2–4 ядрышка. Обнаруживается большое количество клеток в состоянии деления. Цитоплазма небольших размеров, окрашена в синий или голубой цвет. Нередко в ней имеются различной величины вакуоли.
Вначале поражается какая-либо одна группа лимфатических узлов, которые могут быть средней плотности и не соединены между собой. Затем процесс быстро распространяется на другие группы, увеличенные лимфатические узлы становятся более плотной консистенции и соединяются между собой.