В заключение хотелось бы отметить, что адекватная профилактика (эксцентрические упражнения, хорошая физическая подготовка, тренировки, направленные на нейромышечную адаптацию) позволяет снизить количество подобных травм, хотя они всегда, к сожалению, будут.
Травмы голеностопного сустава
Зачастую именно на голеностопный сустав приходится максимальная нагрузка при занятиях спортом. Так, у футболистов даже описан рентгенологический симптомокомплекс, известный как «стопа футболиста», включающий в себя изменения хрящей и связок дегенеративного характера.
Среди всех повреждений голеностопного сустава подавляющее их число приходится на долю боковых связок этого сустава.
В структуре же травм боковых связок 83,4 % приходится на повреждения латеральной группы, поэтому ниже будут описаны именно эти повреждения.
В соответствии со всемирно принятой классификацией Kannus/Renstrem травмы связок голеностопного сустава различаются по степени тяжести: 1-я степень – растяжение связки, 2-я степень – частичный разрыв, 3-я степень – полный разрыв.
Травма в результате приземления после прыжка во время игры в футбол: повреждены и связки, и сломана внутренняя лодыжка
Для подтверждения степени повреждения связок голеностопного сустава рекомендуемое время проведения клинического осмотра составляет 4–7 дней после получения травмы. Также рекомендуется соблюдать правила Оттавы для определения необходимости проведения рентгенологического исследования.
Однако в профессиональном спорте эти критерии неприменимы, так как диагноз и сроки восстановления важно знать в день получения травмы, а не 4–7 дней спустя. С другой стороны, при повреждении голеностопного сустава рентгенография и УЗИ суставов играют определяющую роль в постановке диагноза на любом этапе диагностического поиска. Для выработки оптимальной тактики лечения принципиально важны сбор анамнеза, осмотр и дополнительные исследования.
Следует восстановить механизм получения травмы (очень помогает просмотр видеозаписи). Необходима информация о предшествующих травмах, выяснить, было ли при получении травмы ощущение щелчка (признак тяжести повреждения), боль (сильная боль, уменьшающаяся через 3–4 часа, – признак тяжести травмы, сразу после получения травмы больше болевых ощущений вызывает повреждение 1—2-й степени, чем 3-й степени).
Необходимо отличать гемартроз от периартикулярной гематомы. Часто гематому перед лодыжкой в форме мячика для пинг-понга считают признаком тяжести травмы. Однако практический опыт показывает, что этот симптом далеко не всегда может служить объективным критерием.
Прежде всего надо оценить деформацию сустава: если она явная, то это указывает на более серьезное повреждение (перелом с вывихом, например). Кровоизлияние может служить непрямым показателем тяжести травмы, хотя его объем в голеностопном суставе оценить сложнее, чем в коленном, а гематома обычно появляется через 48–72 ч.
Для уточнения диагноза помимо клинического осмотра и УЗИ необходимо выполнить стандартное рентгенологическое исследование (для исключения перелома 5-й плюсневой кости и перелома лодыжки).
Лечение повреждений связок голеностопного сустава
Уже довольно давно было доказано, что полная иммобилизация сустава мешает нормальной выработке коллагена, что препятствует ее нормальному заживлению и формированию неполноценного рубца. В этой связи гипсовая повязка, обеспечивающая полную иммобилизацию сустава, противопоказана, если мы имеем дело с повреждением только связочного аппарата. Мобилизация (сгибание – разгибание) и минимальный стресс при движении голеностопного сустава вовнутрь, напротив, улучшают качество рубца (больше коллагена, и волокна расположены более равномерно) и предотвращают мышечную атрофию.
В этой связи лечение состоит в отказе от иммобилизации и является функциональным.
Объем и интенсивность лечебной программы зависят от степени повреждения. При первой степени достаточными являются простейшие общепринятые мероприятия: покой, лед, компрессия, возвышенное положение конечности (RICE – rest, ice, compression, elevation – общепринятая английская аббревиатура), с использованием бандажа или стабилизатора несколько часов спустя после травмы до появления нормальной подвижности и отсутствия болевых ощущений. Обычно это 3–4 дня. Иногда же можно и сразу вернуться к нормальной жизни.
Лечение имеет следующие цели:
• купирование боли;
• восстановление полной подвижности;
• отсутствие нестабильности;
• полный мышечный контроль.
При этом при повреждении 2-й степени современный стандарт лечения включает в себя:
• введение БОТП в зону повреждения;
• использование стабилизатора сустава типа Aircast на 2–3 суток;
• физиотерапию (1—5-е сутки: магнит, криотерапия, затем ультразвук, лазер и электротерапия, возможно использование миостимуляции);
• НПВС (курсом до 7 дней);
• начало беговой работы через 4–5 дней;
• проприоцептивная тренировка;
• возобновление тренировок через 2 недели.
Принцип лечения повреждений 3-й степени остается таким же, только беговая работа начинается через неделю, а занятия в общей группе через 3 недели. Перед началом беговой работы целесообразно провести несколько тренировок в бассейне.
Тренировки на нестабильной поверхности являются одними из самых важных при укреплении суставов. Один из наиболее талантливых российских футболистов Юрий Жирков об этом знает и всегда их выполняет
Упомянутые в протоколах лечения повреждений мышц и связок БОТП активно используются в мировой спортивной травматологии уже достаточно давно. Надо только помнить, что очень важно правильное приготовление плазмы! Их введение ускоряет регенерацию поврежденной ткани и оказывает анальгетический эффект, что вкупе с их абсолютной безопасностью (берется собственная кровь) делает методику практически безальтернативной.
Тренировки на нестабильной поверхности являются одними из самых важных при укреплении суставов. Один из наиболее талантливых российских футболистов Юрий Жирков об этом знает и всегда их выполняет
При реабилитации после повреждений связок голеностопного сустава основной упор следует сделать на улучшение проприоцепции (нейромышечного контроля), а также на выполнение программы реабилитации до возобновления полноценных тренировок. При этом всегда необходимо руководствоваться принципами отсутствия боли и постепенного увеличения нагрузок.
Повреждения менисков
Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения мениска занимают первое место. Чаще повреждается внутренний мениск, что связано с его меньшей подвижностью. Соотношение травм внутреннего и наружного менисков составляет приблизительно 4:1.
Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а также стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей в коленном суставе. Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже. Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, поэтому травма часто сочетается с повреждением и этой связки.
Сбоку от сустава мениски сращены с капсулой сустава и имеют кровоснабжение от артерий капсулы. Внутренние части находятся в глубине сустава и собственного кровоснабжения не имеют, а питание их тканей осуществляется за счет циркуляции внутрисуставной жидкости. Поэтому повреждения менисков рядом с капсулой сустава срастаются хорошо, а разрывы внутренней части в глубине коленного сустава не срастаются совсем.
Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), внутри (для латерального мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже – при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву даже при обычном приседании.
Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов воспаления, возникающих и при других внутренних повреждениях сустава. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения, ограничение движений, особенно разгибания, наличие выпота.
Предрасполагающими факторами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска являются дегенеративные явления и воспалительные процессы в нем. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления. После стихания реактивных явлений (через 2–3 недели – подострый период) выявляется истинная картина повреждения, которая характеризуется рядом типичных клинических симптомов при наличии соответствующего анамнеза и механизма травмы: локальная боль и уплотнение капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150–170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел.
В практике спортивного врача верификация диагноза должна производиться в кратчайшие сроки, поэтому помимо клинического осмотра всегда необходимо выполнение МРТ сустава и его рентгенографии (или КТ), которые позволяют достаточно точно выявить степень повреждения менисков и сопутствующую костную патологию.
Достаточно часто весь комплекс тестов и инструментальных методов обследования не может дать точный ответ. В таких случаях необходимо выполнение диагностической артроскопии, которая может стать и лечебной, поэтому выполнять ее должен специалист, владеющий всеми видами подобных операций.