В итоге он пришел к выводу, что перелом происходит из-за того, что при вывихе от большой берцовой кости отрывается «жемчужная прочная фиброзная полоса, которая неизменно показывает чрезмерное напряжение во время принудительного внутреннего вращения [колена]». В наши дни эту травму называют переломом Сегонда, а «жемчужная полоса» известна как переднебоковая связка.
Поль Сегонд был известным и авторитетным ученым, который, помимо прочего, считается одним из основателей современной гинекологии, а обновленные анатомические атласы в те времена выходили регулярно. Тем удивительнее, что описанная французским хирургом связка не попала ни в один из них, особенно если учесть, что перелом Сегонда и тогда, и сейчас встречается довольно часто.
Как нашли пропавшую коленную связку
На самом деле «жемчужная полоса» Поля Сегонда никогда не исчезала бесследно. Время от времени эта связка появлялась в разных анатомических публикациях, причем под разными именами. Кто-то называл ее передней косой полосой, кто-то – передней полосой коллатеральной связки, а кто-то – средней третью латеральной капсульной связки. В итоге возникла большая путаница: похоже, врачи уже и сами не слишком хорошо понимали, о какой же связке идет речь.
Так продолжалось до тех пор, пока в 2013 году несколько бельгийских анатомов – Стивен Клаас, Эви Вереке, Йохан Беллеманс, Ян Виктор и Питер Вердонк – не решили разобраться в этом вопросе раз и навсегда. Несколько лет они вскрывали забальзамированные колени пожилых людей, которые завещали свои тела науке.
Сначала анатомы осторожно снимали кожу, очищали все структуры колена от жировой ткани и убирали самые плотные тканевые структуры, которые могли бы помешать рассмотреть ткани. Затем они сгибали колено под углом 60 градусов так, чтобы все боковые связки были хорошо видны, фотографировали и описывали все, что видели.
Всего исследователи препарировали 41 колено, причем связка Сегонда нашлась в 40 из них. Оказалось, что длина связки в среднем составляет четыре сантиметра, а при разгибании колена может удлиняться еще на несколько миллиметров.
Исследователи предположили, что связка стабилизирует колено, когда оно немного поворачивается внутрь, а если оно прокручивается слишком сильно, она не выдерживает и рвется, то есть происходит ровно то, что и описал Поль Сегонд.
Сложим открытия в одну корзину
Сегодня мы знаем, что человеческий коленный сустав включает десять связок. Две из них находятся внутри суставной капсулы и укрепляют коленный сустав изнутри, а поскольку они крепятся наискосок, их принято называть крестообразными.
Передняя крестообразная связка, которую принято обозначать аббревиатурой ACL, не дает бедренной кости соскальзывать назад по большеберцовой кости, а задняя крестообразная связка (PCL) – вперед.
Остальные связки – внешние, то есть поддерживают суставную капсулу снаружи. Надколеннику помогают три связки. Большая связка надколенника, или PL, – та самая, что начинается от сухожилия большой четырехглавой мышцы, цепляется к верхней части коленной чашечки и в итоге прикрепляет ее к большой берцовой кости. Она стабилизирует надколенник.
Еще у надколенника есть две маленькие связки – медиальная (MPR) и латеральная (LPR); они поддерживают его справа и слева.
Косая подколенная связка (OPL) укрепляет сустав сзади, а дугообразная (APL) – сзади и сбоку. Они не дают колену чересчур растягиваться. Малоберцовая (MCL) и большеберцовая (FCL) коллатеральные связки укрепляют коленный сустав по бокам, не позволяя большеберцовой кости соскальзывать наружу и внутрь.
Восьмая боковая связка сегодня называется переднебоковой и обозначается аббревиатурой ALL. Пропажа наконец-то заняла положенное место в атласе – современные онлайн-учебники для студентов-медиков без нее уже не обходятся.
Как открытие пропавшей связки изменило медицину
Подколенная связка (ALL) – не самая главная структура, отвечающая за стабильность колена при вращении. В первую очередь эта миссия лежит на передней крестообразной связке (ACL). Если человек вывихнул колено и разорвал обе связки, порой бывает достаточно восстановить только ACL.
Однако встречаются случаи, когда некоторым людям этого недостаточно [116]. Даже если им восстанавливают разорванную крестообразную связку, колено все равно остается неустойчивым. Как правило, это можно выявить, если сделать тест на вращение на здоровом колене. И если окажется, что человек в группе риска, имеет смысл восстановить не только ACL, но и ALL. Поэтому открытие даже такой небольшой связки нельзя недооценивать – в конечном итоге врачи изучали анатомию именно для того, чтобы их пациенты жили как можно дольше и счастливее.
Глава 9Как головной мозг избавляется от отходов: 1966–2019
Каждый орган нашего тела снабжен не только собственной системой доставки питательных веществ, но и частным «мусоропроводом» – системой лимфатических сосудов, которая забирает у внутренних органов лишнюю жидкость с растворенными отходами. Лимфатическая система есть почти у всех органов, за исключением костного мозга и хрящей. Однако неоспоримые доказательства, что лимфатические сосуды есть и в мозге, удалось получить только в 2017 году.
Как устроена лимфатическая система
Наше сердце перекачивает кровь и днем и ночью, без перерывов на обед и сон, причем очень быстро – всего за минуту сквозь сердце проходит 5–6 литров крови [117]. Самая главная жидкость нашего организма состоит из форменных элементов крови и жидкости, в которой они плавают. Эта сложная смесь из воды, белков и растворенных химических веществ называется плазмой.
Форменные элементы крови – это кровяные клетки и тромбоциты. Назвать тромбоциты полноценными кровяными клетками нельзя. Фактически это просто кусочки клеток костного мозга, которые способны сливаться в сгустки и ремонтировать поврежденные ткани и кровеносные сосуды. Право называться настоящими кровяными клетками есть только у эритроцитов и лейкоцитов.
Эритроциты, красные кровяные клетки, переносят кислород из легких ко всем остальным клеткам организма. Белые клетки, лейкоциты, патрулируют организм, защищая нас от вирусов и микробов.
Но плазма – не только бассейн, в котором плавают кровяные клетки. Это еще и самостоятельная транспортная система, которая переносит питательные вещества ко всем клеткам и тканям. Пока кровь перемещается по артериям, некоторое количество плазмы просачивается в окружающие ткани и заполняет узкие зазоры между клетками, называющиеся межклеточным пространством.
Вместе с плазмой в межклеточное пространство поступают питательные вещества, важные белки, регулирующие работу клеток, и иммунные клетки – лимфоциты, которые охотятся за микробами и раковыми клетками. Питательные вещества из плазмы проникают в клетки, а из клеток в плазму поступают (и растворяются в ней) углекислый газ и отходы. Насыщенная отходами плазма без питательных веществ называется лимфой [118].
Теперь лимфу нужно как-то забрать из межклеточного пространства – если этого не сделать, ткани отекут, то есть попросту разбухнут. Важную миссию по эвакуации лимфы из мягких тканей выполняет система, состоящая из лимфатических сосудов.
О том, как работает венозная система в позвоночнике, рассказывается в главе 2, а о работе артериальной системы можно узнать из главы 7.
Внешне лимфатические сосуды очень похожи на вены [119]. По сути, и то и другое – трубки со встроенными клапанами, которые направляют жидкость только в одну сторону и не дают ей течь в обратном направлении.
Но есть между ними и отличия. Стенки вен цельные, а вот в стенках лимфатических сосудов есть крохотные отверстия. Когда лимфы в мягких тканях накапливается слишком много, через эти дырочки она начинает просачиваться в лимфатические сосуды, а затем включается «лимфатический лифт».
Когда мы встаем с места, ходим или бегаем, мышцы сжимают лимфатические сосуды. В результате внутри сосуда открывается клапан и порция лимфы поднимается этажом выше. Сразу после этого клапан закрывается. Он откроется снова, только чтобы пропустить следующую порцию лимфы. В итоге лимфа всегда движется по направлению к сердцу.
Шаг за шагом лимфа перемещается по лимфатическому сосуду, пока не добирается до лимфатического узла. Это контрольно-пропускной пункт, в котором находятся иммунные клетки лимфоциты – они проверяют порцию лимфы на наличие микробов и вредных белков и поглощают все лишнее. После проверки лимфа продолжает движение, пока не попадает либо в правый, либо в грудной лимфатический протоки – толстые трубки, впадающие в полую вену, – и здесь ее путь завершается.
Очевидно, что без лимфатической системы большинство органов работать не может, но доказать, что подобные структуры есть внутри черепа человека, получилось только в XXI веке.
Как ученые представляли себе «канализацию» головного мозга до открытия лимфатической системы
Лимфатические сосуды головного мозга человека находятся в весьма неожиданном месте – твердой мозговой оболочке. Считается, что первым оболочки мозга описал римский врач греческого происхождения Руф, живший в I веке до нашей эры в римском городе Эфесе [120].
Именно Руф Эфесский «отделил» твердую плотную мозговую оболочку, состоящую из плотной соединительной ткани и разделяющую мозг и череп, от мягкой нежной мозговой оболочки из рыхлой соединительной ткани, прилегающей непосредственно к веществу мозга. Он же обратил внимание на то, что пространство между твердой и мягкой оболочкой заполнено жидкостью. Сегодня мы называем ее спинномозговой, или ликвором, – она участвует в питании головного мозга, защищает его от сотрясений и помогает поддерживать нормальное внутричерепное давление.
Правда, Руф не заметил третью оболочку мозга, которая отделяет твердую оболочку от мягкой. И это неудивительно, ведь она тонкая, как паутинка. Ее так и называют – паутинная, или арахноидальная, оболочка. Поэтому точнее было бы сказать, что спинномозговая жидкость находится не между твердой и мягкой оболочками, а между мягкой и паутинной. Этот промежуток принято называть субарахноидальным пространством.