– Моя профессия стала плодом неравного брака между биологией и психодинамикой, отправленного под жесткую опеку фармацевтики, – говорит он, постукивая пальцем по столу для большей выразительности. – И родители этого младенца не уважали друг друга и даже не разговаривали.
Собственный жизненный опыт Асифа тоже приводил его к интуитивному сомнению в серотонине как единственном средстве лечения необъяснимой грусти или тревоги.
– Мой отец скоропостижно скончался, когда мне было одиннадцать лет, – говорит он. – Это изменило меня. Я старался понять суть этого горя, найти какой-то выход и продолжать жить с тем, что случилось.
Ощущение утраты прочной основы, на которую он привык опираться, питало его желание лучше понимать пациентов и находить новые способы помогать им, часто с риском непонимания и пренебрежения со стороны коллег к действиям молодого врача.
– Как вы начали закрывать пробел между психоанализом и неврологией? – спрашиваю я.
Заглянуть вглубь мозга
В 2007 году Асиф приступил к изучению мозга с помощью количественной электроэнцефалографии (кЭЭГ), пытаясь выяснить, что происходит с его пациентами.
При кЭЭГ человеку надевают шапочку с девятнадцатью маленькими отверстиями. Плоские сенсоры, похожие на маленькие диски, или электроды, прикрепляются через эти отверстия к коже головы пациента и соединяются с проводами, по которым данные поступают в компьютерную систему. Электроды измеряют крошечные перепады электрической активности в разных областях мозга, считывая показатели альфа-, бета-, тета– и дельта-волн.
Альфа-волны ассоциируются с расслабленным и спокойным состоянием; бета-волны – с умственной сосредоточенностью (например, при сдаче экзамена), тета-волны – с медитативным состоянием, похожим на грезы наяву, а дельта-волны – с глубоким сном. Измерение этих видов электрических волн мозга показывают, какие его области функционируют нормально, а какие нет. Данные об измерении электрической активности в мозге пациента поступают на компьютер и подвергаются статистическому анализу по определенным алгоритмам, а потом интерпретируются в виде «карты мозга». Наконец, эта «карта мозга» сравнивается с обширной национальной базой данных нормальных здоровых мозгов.
Когда Асиф впервые использовал кЭЭГ как диагностический инструмент в своей практике, он полагал, что видит одно из упущенных связующих звеньев, поиском которых он занимался. В течение двух лет он «просто старался повысить свою квалификацию в работе с кЭЭГ, прежде чем лечить пациентов с помощью этого метода». Когда он в совершенстве овладел интерпретацией карт мозга, то предложил «нейронную обратную связь через кЭЭГ», – методику тренировки мозга, обучающую пациентов повышать или понижать активность мозговых волн в тех областях, которые были связаны с их симптомами.
При нейронной обратной связи через кЭЭГ после того, как электроды прикреплялись к коже головы, пациенты начинали играть в компьютерную игру и одновременно пытались повысить или понизить уровень нейронной активности в областях мозга, которые были слишком пассивными или гиперактивными. К примеру, пациент видел леопардов, пробегавших по экрану. Если он демонстрировал замедление волновой активности в области мозга, связанной с депрессией, то леопарды начинали двигаться как в замедленной съемке. Чем сильнее была сосредоточенность пациента на происходящем (то есть чем активнее работали его нейронные контуры), тем быстрее бежали леопарды. Другой пациент слышал серию приятных музыкальных обертонов, которые сменялись неприятными и хаотичными звуками, если он прекращал фокусироваться на тренировке своей мозговой активности. Врач пользовался этими звуками или изображениями, обеспечивая пациенту положительную или отрицательную обратную связь в реальном времени, в зависимости от того, была ли достигнута желаемая волновая активность в том или ином отделе мозга. Со временем плохо отрегулированные функции мозговых структур приходили в порядок. Когда восстанавливается нормальная мозговая активность, поведение начинает изменяться.
Асиф полагал, что использование нейронной обратной связи через кЭЭГ несомненно помогает его пациентам[133]. Однако в трудных случаях прогресс был медленным. У многих пациентов с психическими расстройствами небрежность и неряшливость были главными компонентами заболевания. А для тех, чья повседневная жизнь уже стала очень тяжелой (например, у больных с актуальным депрессивным эпизодом, проявлявших физические признаки так называемого «болезненного поведения» и не имевших мотивации заботиться о себе), нейронная обратная связь казалась невероятно трудной задачей, похожей на попытку шаг за шагом подняться на слишком высокую гору.
В отличие от многих врачей, использующих нейронную обратную связь и отдававших компьютерным играм приоритет в терапии пациентов, Асиф также применял свой значительный опыт психоаналитика. Он разговаривал с пациентами во время процедуры нейронной обратной связи.
Он задавал наводящие вопросы о детстве, родителях, браке, отношениях с близкими и дальними родственниками, делах на работе и о других вероятных стрессовых факторах. Что вызывает у них такую невыносимую тоску? Когда они в последний раз радовались жизни?
Как и любой хороший терапевт, Асиф быстро разбирался, какие проблемы были особенно тягостными и неотступными для каждого пациента и вызывали у них тревогу, страх и опасение за свое будущее.
Во время беседы он проверял, что происходит на картах мозга, составленных по показаниям кЭЭГ.
– Если я просил пациента вспомнить конкретную травму, которая произошла с ним в детстве или в подростковом возрасте, определенные области становились активнее, – объясняет он. Асиф сразу же видел, как глубоко укорененные эмоциональные структуры, связанные с горем утраты, сожалением, травмой или страхом, со временем значительно изменяли определенные участки мозговой активности.
– Я видел, что функциональные изменения нейронных связей при депрессии отличаются от изменений у пациентов с ангедонией, то есть с потерей интереса к жизни. Иногда я задавал вопрос о детстве и видел, как мозг переходит в заторможенное состояние «медленных волн» правой теменной и правой островковой доли. Еще до того, как пациент начинал отвечать, я мог предсказать, что этот человек перенес тяжелую травму развития в раннем детстве, – говорит он.
В течение следующих десяти лет Асиф стал использовать еще более совершенные инструменты нейротерапии по мере их изобретения. Он был особенно воодушевлен открытием нового способа для глубокого изучения мозга с использованием компьютерной программы под названием sLORETA, или стандартизированной электромагнитной томографии низкого разрешения. Программа sLORETA синтезирует информацию, передаваемую электродами на коже головы пациента, и создает визуальные образы, которые более совершенны по сравнению с картами мозга кЭЭГ. Если кЭЭГ консолидирует электроэнцефалографическую информацию с количественными и качественными характеристиками функционирования мозга, то электромагнитная томография низкого разрешения создает более динамичный, трехмерный визуальный образ мозга пациента в реальном времени. На таких сканах, во многом похожих на сканы позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), используется цветовая шкала с оттенками холодных и теплых цветов. При наблюдении слишком интенсивной нейронной активности по сравнению с нормальной, участок мозга будет светиться красным. При низкой – голубым. Те области мозга, которые функционируют нормально, выглядят зелеными. Это похоже на прямую видеотрансляцию того, что происходит в мозге человека[134].
Асиф стал использовать динамичные мозговые сканы в своей работе с тысячами пациентов с разными психическими, поведенческими и когнитивными расстройствами, как только они стали доступны. Отмечая аномалии, появлявшиеся во время эмоциональных реакций пациентов на его вопросы, он был уверен в том, что «выделил новый биологический маркер для определения заболеваний, которые психиатры обычно упускали из виду».
После оценки нескольких тысяч динамичных, трехмерных сканов мозга Асиф узнал, к примеру, что повышенная активность височной доли связана с руминацией, – негативными мыслями, которые становились навязчивыми. Когда пациенты впадали в диссоциативное состояние или отрицали и подавляли эмоции, игнорируя физические ощущения, вызываемые этими эмоциями, он наблюдал значительные аномалии в теменных и островковых долях мозга. Он понимал, что такие люди подавляют в себе какое-то важное эмоциональное осознание. Ощущение паники ассоциировалось с изменениями синаптической активности в лимбической части мозга и в задней части префронтальной коры.
Асиф назвал для себя такие закономерности «нейронными психоаналитическими контурами», в буквальном смысле позволявшими ему видеть уникальный внутренний механизм заболевания у пациентов.
В 2014 году Хасан Асиф впервые заинтересовался использованием транскраниальной магнитной стимуляции в своей практике. Метод ТМС уже какое-то время применялся в клинических условиях, в том числе в клинике Мэйо и в Гарвардском медицинском колледже. В этом же году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило применение специализированного устройства ТМС, разработанного для лечения пациентов со стойкой депрессией, не поддававшейся медикаментозной терапии[135].
Многочисленные рандомизированные клинические испытания подтвердили эффективность ТМС[136] как метода терапии большого депрессивного расстройства. В 2016 году один из первопроходцев ТМС-исследований доктор Альваро Паскаль-Леон из медицинского центра Бет Исраэль в Бостоне[137] и Гарвардского медицинского колледжа продемонстрировал, что ТМС может быстро оказывать благотворное и долговременное влияние на нейронные связи и восстанавливать здоровые нейронные контуры у пациентов, которые (как Кэти) не реагировали на традиционные методы лечения большого депрессивного расстройства