Для того чтобы остановить болезнь, необходимо абсолютное воздержание от любых алкогольных напитков. Однако измененная реакция организма на действие алкоголя («потеря контроля», абстинентный синдром и др.) не исчезает даже при длительном и полном воздержании. Как подчеркивают психиатры, «алкоголик однажды — алкоголик всегда». Известны факты, когда случайное употребление алкоголя спустя 7—15 лет от начала воздержания приводило к запоям, к рецидиву алкоголизма, причем иногда совершенно неожиданно для самого человека, казалось бы давно избавившегося от болезни и успевшего забыть о ней.
Хроническое отравление алкоголем приводит не только к появлению признаков органической потребности в алкоголе, но и к явлениям так называемой алкогольной (токсической) энцефалопатии. К ним в первую очередь относят интеллектуально-мнестическое снижение, колебания внимания, эмоциональную лабильность, истощаемость нервных и психических процессов. В начале болезни эти нарушения выступают в слабой форме и обнаруживаются только в специальном экспериментально-психологическом исследовании. Постепенно признаки энцефалопатии становятся все более отчетливыми, слагаясь иногда в исходной стадии болезни в картину выраженного слабоумия.
Таковы те психофизиологические, организмические условия, в которых протекают изменения личности. Рассмотрим теперь особенности нарушений на иных уровнях психического здоровья.
3. НАРУШЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНО-ИСПОЛНИТЕЛЬСКОГО УРОВНЯ
В первом разделе главы мы описали возникновение и развитие особой иллюзорно-компенсаторной деятельности, мотивом которой становится алкоголь. На стадии алкоголизма она претерпевает дальнейшее развитие по сравнению с доболезненной стадией, что ведет в конце концов к кардинальной перестройке личности в целом.
Прежде всего происходят нарушения опосредствованности поведения, которые затрагивают в первую очередь структуру деятельности, направленной на удовлетворение потребности в алкоголе. Это тесно связано, с одной стороны, с резким усилением этой потребности в ходе болезни, с переходом ее в разряд влечений, т. е. потребности, отраженной в органической (интерацептивной) чувствительности, а с другой стороны — с действием токсической энцефалопатии, ведущей к примитивизации, конкретно-ситуационному характеру мышления. Общий ход нарушения можно наглядно проследить фактически на любом компоненте «алкогольной деятельности». Так, если в начале придумывается, чтобы избежать осуждения окружающих, множество разнообразных предлогов и оправданий для выпивки, то со временем они становятся все более однотипными, сводясь к оговоркам, которые «одни и те же во всем мире» (Р. Висс). Наконец, в поздних стадиях больные совсем перестают прибегать к каким-либо объяснениям и стремятся любыми способами к удовлетворению влечения без каких бы то ни было попыток оправдания.
Та же тенденция наблюдается и в изменениях другого вида действий, входящих в структуру деятельности по удовлетворению потребности в алкоголе, — действий по добыванию средств на алкоголь. Со временем эти действия становятся все более неопосредствованными, примитивными и стереотипными: занять деньги под заведомо ложными предлогами, хотя обман раскроется завтра же и больной потеряет возможность дальнейшего кредита, продать за бесценок вещи и т. п. В этом отношении характерна сцена из пьесы А. Н. Островского «Волки и овцы»: молодой человек при первом же знакомстве с богатой невестой, на которой его предполагают женить, просит у нее денег на водку, тем самым лишаясь ее расположения и соответственно всех видов на получение приданого. Нарушения опосредствованности прослеживаются и в способе удовлетворения потребности. Если раньше это удовлетворение подразумевало развернутый ритуал выпивки, то в ходе болезни, по мере возрастания потребности, атрибуты этого ритуала все более сворачиваются, редуцируются.
Тот факт, что «алкогольная деятельность» со всеми ее прогрессирующими нарушениями является у больных ведущей, главенствующей, делает более понятными и нарушения в способах реализации других, «неалкогольных» форм поведения. Прежде всего это касается деятельностей, требующих длительной и сложной организации. Само развертывание таких форм деятельности становится несовместимым с непреодолимой наркоманической потребностью в алкоголе. К этому необходимо прибавить и последствия токсической энцефалопатии — нарушения внимания, мышления, памяти, работоспособности [106]. В результате остаются лишь те деятельности и соответственно те потребности, которые могут быть удовлетворены несложными, малоопосредствованными действиями [107].
Но и этим не ограничиваются нарушения индивидуально-исполнительского уровня психического здоровья. Иллюзорно-компенсаторный характер «алкогольной деятельности» со временем распространяется и на другие, «неалкогольные» деятельности, и чуть ли не любая из них начинает направляться не на реальное достижение тех или иных целей, а скорее на имитацию этих достижений с подключением соответствующих эмоциональных, чаще всего весьма лабильных, компонентов. Поэтому больных алкоголизмом можно распознать по их способам исполнения деятельности даже в те периоды, когда они совершенно трезвы и заняты посторонним, далеким от выпивки делом.
К. Г. Сурнов описывает, например, рядовую для жизни психиатрической больницы, казалось бы, ничем не примечательную сценку, как больные алкоголизмом — взрослые и физически здоровые мужчины — расчищают на территории больницы дорожки от снега: вначале много смеха, шуток, энергических движений, однако вскоре энтузиазм гаснет, начинаются перекуры, пустые разговоры, небрежность, стремление сделать побыстрее, лишь бы как; появление же малейшей преграды (временно подъехала на место уборки машина) — повод, чтобы вовсе бросить работу. И хотя задание в целом оказывается невыполненным или выполненным явно плохо, тем не менее больные возвращаются в отделение довольные, вновь шумные, уверенные, что хорошо и славно поработали. Обычно, чтобы добиться нужного результата, с больными надо посылать бойкую санитарку или медсестру, которая восполнит недостатки внутреннего самоконтроля больных внешним понуканием к работе. Нетрудно выявить сходные характеристики выполнения деятельности и в экспериментальной ситуации. Нам не раз приходилось отмечать, что в ходе психологического исследования едва ли не основной и во многом специфической именно для алкоголизма чертой решения самых разнообразных задач (познавательных, конструктивных и т. п.) является склонность к импульсивно-бездумным способам действия, выполнение по принципу «сойдет и так», отсутствие целенаправленного внутреннего контроля. Сами же больные обычно оценивают свои действия при этом как вполне удачные, соответствующие заданной инструкции и приведшие к должному результату, тогда как на деле в основе активности лежит не столько само достижение реального результата, сколько его внешняя имитация, похожесть на заданное, достигаемая часто любыми, в данный момент под руку попавшимися (импульсивно-бездумными) способами.
Описанные психологические процессы лежат в основе формирования многих конкретных черт больных алкоголизмом. Возьмем, например, черту, наиболее часто упоминаемую в учебниках психиатрии,— слабоволие. После сказанного понятно, однако, что в строгом психологическом значении речь должна идти не о слабости воли, а о слабости мотивов, их кратковременности, истощаемости, а главное, отсутствии развитой системы опосредствующих их целей, что лишает поведение характера произвольности, вольности, свободного воления. Поэтому даже когда мотивы приобретают высокую интенсивность (а это случается в деятельности по удовлетворению потребности в алкоголе), то и тогда речь не может идти о собственно волевом поведении — оно становится компульсивным (насильственным), лишенным главного компонента свободной воли — опосредствованности, произвольности, сознательных усилий.
4. ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТНО-СМЫСЛОВОГО УРОВНЯ
Если на стадии бытового злоупотребления иллюзорно-компенсаторная деятельность оставляет место для деятельности реальной и некоторое время как бы мирно (на взгляд самого пьющего — вспомним монолог распутинского героя) сосуществует с ней, то с началом болезни для реальной деятельности места (да и времени) остается, во-первых, все меньше, а во-вторых, эта реальная деятельность меняет свою суть и функцию в жизни человека. Данные историй болезни свидетельствуют, например, что многие из больных были хорошими специалистами, гордились своей профессией, квалификацией. В ходе болезни трудовые мотивы утрачивают свою значимость; деятельность, побуждаемая этими мотивами, становится лишь вспомогательным действием по добыванию денег на алкоголь. Это происходит отнюдь не вдруг, а как неизбежное психологическое следствие развития иллюзорно-компенсаторной деятельности, требующей по мере ее расширения все больших материальных средств, все большего преодоления сопротивления окружающих. И именно по мере расширения этой деятельности, по мере усложнения условий ее осуществления больные все чаще начинают использовать работу только как источник денег на водку.
Такой ход подтверждается и динамикой отношения к работе: вначале больные всячески скрывают свое злоупотребление от сослуживцев, затем начинают появляться на работе в нетрезвом состоянии, выполнять свои обязанности все хуже, все более халатно, наконец после ряда предупреждений и выговоров их либо увольняют, либо переводят с понижением в должности, и все повторяется сначала.
Приведем в качестве иллюстрации выдержки из рассказа бывшего больного алкоголизмом 10.. «Первый прогул был, возможно, первой ступенью вниз, за которой последовала вторая, третья, десятая. К потребности выпить, которая росла неукротимо и требовала все больше и больше денег, прибавились муки похмелья... Проработав пять лет в конструкторском бюро, я написал заявление об увольнении. Новую жизнь хотелось начать на новом месте.