Медицина, выпуклость и непрозрачность
То, что называют недоказанностью. – Как медицина делает нас более хрупкими, а потом пытается спасти. – Закон Ньютона или доказательство?
История медицины – это история, в основном документированная, о диалектике между деланием и думанием, а также о том, как принимать решения в условиях непрозрачности. Медики, жившие в Средние века в средиземноморском регионе, а также Маймонид, Авиценна, аль-Рухави и сирийские врачи вроде Хунайна ибн Исхака были сразу и философами, и врачами. Средневековое семитское обозначение для врача – «аль-хаким», «мудрый» или «практикующий мудрость», синоним для философа или раввина («hkm» – семитский корнень, означающий «мудрость). Даже в более ранний период находились подпавшие под греческое влияние люди, которые стояли точно посередине между медициной и практической философией. Сам великий философ-скептик Секст Эмпирик был врачом и членом скептико-эмпирической школы. Такими же были Менодот из Никомидии и человек, чей опыт породил современную доказательную медицину (о нем мы поговорим чуть ниже). Работы этих мыслителей – или то, что осталось от их трактатов, – весьма ободряюще действуют на тех из нас, кто не доверяет людям, которые говорят, но не делают.
В этой главе я расскажу о простых, очень простых эвристических правилах принятия решений. Они следуют, разумеется, из via negativa (вычитание того, что неестественно): за медицинской помощью следует обращаться, только когда на кону стоит что-то очень серьезное (скажем, спасение жизни) – и когда польза значительно превосходит потенциальный вред, например, когда неизбежно хирургическое вмешательство или нужно принять жизненно важный лекарственный препарат (пенициллин). Дело тут обстоит так же, как с государственным вмешательством. Это подход Фалеса, а не Аристотеля (то есть решение принимается на основе отдачи, а не знания). В таких случаях медицина обладает позитивной асимметрией – она дает эффект выпуклости, – и результат с меньшей вероятностью сделает вас более хрупким. В другой ситуации, когда польза от конкретного лекарства, процедуры, перемен в питании или стиле жизни кажется небольшой – скажем, вмешательство производится ради удобства, – в потенциале мы сталкиваемся с масштабной проблемой лоха (а значит, оказываемся по ту сторону от желательных эффектов выпуклости). Одним из неожиданных, но интересных сопутствующих выводов из теорем, которые мы с Рафаэлем Дуади предложили в статье про методы распознавания риска (в главе 19), стало выявление прямой связи между (а) нелинейностью вреда или реакции на дозу и (б) потенциальной хрупкостью или антихрупкостью.
Я также обобщаю проблему в области эпистемологии и предлагаю критерии того, что следует считать доказательством: как стакан бывает наполовину полон или наполовину пуст, так и мы в одних ситуациях ценим отсутствие доказательств, а в других – сами доказательства. В некоторых случаях нам нужно подтверждение, в других нет – это зависит от степени риска. Возьмите курение, которое некогда считали не только приятным, но и полезным (серьезно, люди полагали, что курить – это хорошо). Понадобились десятки лет, чтобы вред от курения стал очевидным. Но если некий человек задастся вопросом, так ли это, варящиеся в собственном соку наивные ученые и лжеэксперты непременно спросят: «Есть ли у вас доказательство того, что курение вредно?» (тот же тип реакции, что и: «Доказано ли, что загрязнение вредит природе?»). Проблема, как обычно, решается просто, через обобщение via negativa и правило Жирного Тони «не будь лохом»: пользу нужно доказывать для того, что неестественно, а не для того, что естественно, – по описанному ранее статистическому принципу природа бывает лохом куда реже, чем человек. В сложных процессах только время – длительное время – может что-то доказать.
При любом решении неизвестное склонит чашу весов на какую-либо сторону.
Заблуждение типа «есть ли у вас доказательство?», когда доказательство безвредности путают с недоказанностью вреда, похоже на ситуацию, в которой отсутствие признаков болезни путают с доказательством того, что человек не болен. Отсутствие доказательств чего-либо вовсе не означает, что можно считать доказанным обратное; как ни странно, эту ошибку совершают чаще умные и образованные люди, словно образование подталкивает их к таким логическим ошибкам.
Вспомним: в условиях нелинейности простые определения «вредный» или «полезный» не абсолютны – все зависит от дозы.
Как спорить в травмопункте
Однажды я сломал нос… во время прогулки. Все из-за антихрупкости, конечно. С целью стать более антихрупким я пытался ходить по неровным поверхностям – под влиянием Эрвана Ле Корра, который считает полезными прогулки на природе. Они очень бодрят; я ощущал мир более богатым, более фрактальным. Ходить после этого по гладким поверхностям тротуаров и корпоративных офисов – все равно что гулять по тюрьме. К несчастью, у меня с собой был предмет, который не носили наши предки, – мобильный телефон, имевший наглость зазвонить посреди путешествия.
В травмопункте врач и медсестры настояли на том, что мне необходимо сделать холодный компресс, то есть приложить к носу пакет со льдом. Боль была адская, и меня осенило: отек, которым наградила меня Мать-Природа, не был прямым следствием травмы. Так тело реагировало на повреждение. Я решил, что не стоит оскорблять Мать-Природу и перебивать запрограммированную реакцию, если на то нет веских причин – и если эти причины не подкреплены эмпирическим доказательством того, что люди справляются с проблемой лучше Матери-Природы. Доказывать свою правоту в таких случаях должны мы, а не природа. Я слабым голосом спросил врача травмопункта, есть ли у него статистически подтвержденные данные касательно пользы, которую мой нос может извлечь из столь наивного вмешательства.
На что врач сказал мне: «У вас нос размером с Кливленд, а вы интересуетесь… цифрами?» По его расплывчатым репликам стало ясно, что ответа у него нет.
И это ничуть меня не удивило: дорвавшись до компьютера, я тут же выяснил, что нет никаких убедительных эмпирических данных в пользу уменьшения отека. По крайней мере, за исключением очень редких случаев, когда отек мог принять угрожающие масштабы, а это был явно не мой случай. Все дело было лишь в лоховском рационализме врачей, которые делали то, что «имеет смысл» для ограниченно разумного индивида, а также в политике вмешательства, в этой нужде что-то сделать, в этом заблуждении, что «мы-то знаем, как надо», и презрении к ненаблюдаемому. Это заблуждение не сводится к контролю над отеками: подобная бессмыслица зачумляет всю историю медицины вкупе, само собой, с многими другими областями практики. Исследователи Пол Мил и Робин Доуз стоят у истока традиции изучать противоречия между «клиническим» и актуарным (то есть статистическим) знанием и распознавать идеи, которые профессионалы и клиницисты считают верными, хотя эти идеи не подтверждаются эмпирическими проверками. Проблема, разумеется, в том, что у этих ученых не было четкого представления, где именно следует искать эмпирическое доказательство (то есть разницу между наивной или псевдоэмпирикой и строгой эмпирикой). Это врачи должны доказать нам, почему нужно сбивать температуру, отчего полезно завтракать перед физическим трудом (это не доказано), зачем пускать пациентам кровь (хоть это медики делать перестали). Иногда я понимаю, что врачи не могут ничего ответить; тогда они говорят: «Я врач!» или «Вы врач?». Но хуже всего получать письма поддержки и солидарности от альтернативных целителей, которые сводят меня с ума: подход, который я защищаю в моей книге, – ультраортодоксальный, ультрастрогий и ультранаучный, и уж конечно, я выступаю против альтернативной (нетрадиционной) медицины.
Скрытые издержки в области здравоохранения возникают в основном из-за отрицания антихрупкости. Но дело не только в медицине – то, что мы называем болезнями цивилизации, есть результат стремления жить как можно более комфортно; это не в наших интересах, потому что комфорт делает нас хрупкими. До конца главы мы рассмотрим случаи из медицинской практики с негативной выпуклостью (маленькие приобретения, большие потери) – и заново определим ятрогению, связав ее с моей концепцией хрупкости и нелинейности.
Первый принцип ятрогении (эмпирический)
Вот первый принцип ятрогении: «нет доказательств вреда лекарства или неестественной процедуры а-ля via positiva, и поэтому рано утверждать, что они опасны». Как я замечал по поводу проблемы индюшки, вред скрыт в будущем, а не в прошлом в узком смысле этого слова. Другими словами, эмпирика не должна быть наивной.
Мы уже говорили о курении. Теперь посмотрим на приключения такого изобретения, как трансжир. Научившись производить жирные продукты, мы решили: раз наука развилась до такой степени, значит, можно сотворить жир лучше природного. Не просто равный по свойствам – лучше. Химики были убеждены в том, что могут создать заменитель жира, который даст салу или маслу сто очков вперед. Во-первых, трансжир удобнее использовать: маргарин и иные синтетические продукты при замораживании не теряют мягкости, и можно сразу намазывать их на хлеб, а не ждать, как обычно, слушая радио, когда масло разморозится. Во-вторых, трансжир экономичнее: синтетические жиры делаются из растительного сырья. Наконец, что хуже всего, считалось, что трансжир полезнее для здоровья. Его очень широко рекламировали – и вот после нескольких сотен миллионов лет потребления животного жира мы внезапно начали его бояться (особенно чего-то, что называется насыщенным жиром), в основном потому, что покупались на дешевую статистику. Сегодня трансжиры запрещены во многих странах, так как выяснилось, что они убивают людей, увеличивая вероятность сердечно-сосудистых заболеваний.
Еще один убийственный пример лоховского (и ослабляющего нас) рационализма: история талидомида. Утверждалось, что это лекарство уменьшает тошноту во время беременности. В результате стали появляться на свет дети с врожденными пороками. Другое лекарство, диэтилстильбэстрол, вредило зародышу не так заметно, но увеличивало риск рака органов репродуктивной системы у девочек (будущих женщин).
Эти жуткие истории очень характерны, потому что в обоих случаях лекарство приносило очевидную и моментальную пользу, пусть и скромную, а вред от него проявлялся годы спустя, по меньшей мере через 15–20 лет. Далее мы обсудим, кто именно и что должен доказывать, потому что легко представить себе, как кто-то защищает изложенные выше тезисы, а его тут же спрашивают: «Мсье Талеб, а какие у вас есть доказательства?»
Мы уже видим паттерн: ятрогения, если говорить о соотношении пользы и вреда, обычно появляется там, где приобретения предательски малы и очевидны, а издержки огромны, скрыты и проявляются спустя какое-то время. Конечно, потенциальные издержки куда больше, чем итоговая прибыль.
Тем, кто любит графики, Приложение I расскажет о различных аспектах потенциального риска и покажет, что ятрогения – это по сути распределение вероятностей.
Второй принцип ятрогении (нелинейность реакции)
Второй принцип ятрогении: она не линейна. Нам не следует рисковать, когда человек практически здоров, но мы должны идти на большой, очень большой риск, когда кому-то грозит опасность[108].
Почему нам следует изучать тяжелые случаи, а не легкие? Возьмем следующий пример нелинейности (выпуклости). Когда мы имеем дело с легкой гипертонией, то есть с давлением, незначительно превышающим норму, вероятность того, что некое лекарство принесет пациенту пользу, равна 5,6 процента (легче станет одному из восемнадцати больных). Но когда давление «высокое» или «очень высокое», вероятность повышается до 26 и 72 процентов соответственно (легче будет каждому четвертому и двум пациентам из трех). Таким образом, польза от лечения выпукла относительно состояния больного (польза увеличивается нелинейно, она тем больше, чем состояние хуже). А теперь подумайте о том, что ятрогения во всех случаях равна константе! Когда человеку очень плохо, польза велика по сравнению с ятрогенией; когда ему просто нехорошо, она мала. А значит, нам следует рассматривать тяжелые состояния и игнорировать ситуации, когда пациент не слишком болен.
Этот довод основан на структуре условных вероятностей выживания, аналогичной той, которую мы использовали, чтобы доказать, что для фарфоровых чашек ущерб возрастает нелинейно. Мать-Природа методом проб и ошибок производит отбор в пропорции, обратной редкости заболевания. Из 120 тысяч доступных сегодня лекарств вряд ли найдется хоть одно а-ля via positiva, «улучшающее» здоровье без какого-либо ущерба (и если мне такое лекарство покажут, я буду сомневаться в том, что оно не дает побочных эффектов, пусть их пока и не обнаружили). Иногда мы создаем препараты, которые увеличивают возможности нашего тела, скажем, стероиды, – и потом осознаем то, что давно известно трейдерам: на «взрослом» рынке бесплатных пирожных больше нет, а то, что кажется подобным лакомым куском, – это скрытый риск. Поверив в то, что, скажем, стероиды или трансжир улучшают здоровье без очевидного ущерба для него, вы, вероятнее всего, забываете: где-то тут кроется западня. Когда я играл на бирже, такие штуки назывались «лохотроном».
Причина, по которой мы не смогли создать лекарств, которые шли бы нам только на пользу (делали бы нас сильнее без побочных эффектов и так далее), проста и имеет статистическое обоснование: природа, по всей вероятности, открыла бы такое лекарство сама. Но болезнь – это сравнительно редкое состояние, и чем больше кто-то страдает, тем меньше вероятность, что природа сама отыщет способ его оздоровить, и так – по нарастающей. Тех, кто болен и отклонился от нормы на три единицы, скажем, в триста раз меньше, чем здоровых; тех, кто отклонился от нормы на пять единиц, меньше в миллион раз!
Сообщество врачей не видит, что нелинейность пользы порождает ятрогению, и если даже медики понимают это на словах, я не встречал статей, где эта концепция была бы формализована; методология принятия решений не учитывает вероятность (как мы увидим в следующем разделе, эффекты выпуклости берутся в расчет очень редко). Даже риск врачи экстраполируют линейно, то переоценивая его, то недооценивая – и, конечно, неверно определяя степень вреда. Например, статья о вреде радиации сообщает: «В стандартной модели, используемой сегодня, применяется линейная шкала, экстраполирующая риск ракового заболевания от больших до малых доз проникающего облучения». Требование давать больше прибыли вынуждает фармацевтические компании искать новые болезни и удовлетворять финансовых аналитиков. Компании выскребли бочку до дна: они отыскивают у людей несуществующие недуги, лоббируют переклассификацию симптомов болезни и все тоньше манипулируют врачами, чтобы те выписывали пациентам больше и больше лекарств. Если ваше давление приближается к верхней границе области, раньше считавшейся нормой, теперь вы не здоровы, а «склонны к гипертонии», даже если у вас нет никаких других симптомов. Нет ничего дурного в смене классификации нормы, если это предполагает рекомендацию более здорового образа жизни, а также тот или иной вид воздержания а-ля via negativa, которое точно повышает неуязвимость, – но то, что выходит за пределы всего этого, часто означает одно: желание навязать нам побольше лекарств.
Я не против существования фармацевтических корпораций, у них свои функции и миссия, мне не нравится лишь их деловая практика. Ради собственного же блага им стоит сосредоточиться на создании лекарств от редких болезней, а не на переклассификации или давлении на врачей, которые должны выписывать нам больше препаратов. На деле фармацевтика играет на страсти врачей к вмешательству.
Можно посмотреть на ситуацию и под другим углом: ятрогения – в пациенте, а не в лечении. Если пациент близок к смерти, должны быть испробованы любые рискованные методы лечения – тут все средства хороши. И наоборот, если пациент почти здоров, его врачом должна быть Мать-Природа.
Неравенство Йенсена в медицине
Философский камень продемонстрировал нам, что переменчивость отдачи важнее среднего значения – разница между ними и есть «склонность к выпуклости». Если вы антихрупки (то есть выпуклы) в отношении данного лекарства, для вас лучше, когда его применение распределено случайным образом, а не изменяется постепенно.
Я обнаружил очень мало медицинских статей, в которых используется понятие «нелинейность» и применяется эффект выпуклости к медицинским проблемам – невзирая на то, что в биологии нелинейные реакции встречаются сплошь и рядом. (Я великодушен; на самом деле я нашел всего одно недвусмысленное и уместное применение неравенства Йенсена – благодаря моему другу Эрику Бри; когда я объясняю медикам-исследователям, что такое нелинейность последствий, а они говорят «мы в курсе», это слабая отговорка.)
Эффект выпуклости работает точно так же, как опционы, инновации и все то, что выпукло. Применим его… к нашим легким.
Следующий абзац посвящен разбору специальных доводов, которые можно пропустить.
Раньше больных с различными заболеваниями легких, включая синдром острой дыхательной недостаточности, подключали к аппаратам искусственного дыхания. Считалось, что давление и объем воздуха не должны меняться: главное – стабильность. Однако реакция пациента нелинейна в отношении давления (до какого-то предела она выпукла, потом вогнута), так что от подобной регулярности организм страдает. Далее, пациенты с очень больными легкими не могут выдерживать высокое давление на протяжении долгого времени, но при этом им необходим большой объем воздуха. Дж. Ф. Брюстер и его коллеги показали, что чередование высокого и низкого давления воздуха позволяет легким получать куда больше кислорода, чем среднее давление, и уменьшает смертность среди пациентов. Тут есть и дополнительная польза: иногда резкий скачок давления способствует открытию пораженных альвеол. Именно так функционируют здоровые легкие: мы дышим не размеренно, а сбивчиво и переменчиво. Люди антихрупки в том, что касается легочного давления. Причиной тому – нелинейность реакции; как мы видели, все выпуклое антихрупко до определенной дозы. Выводы Брюстера получили эмпирическое подтверждение, но оно вовсе не обязательно: вам не нужно доказывать что-то на опыте, чтобы знать, что один плюс один равняется двум – или что сумма вероятностей всегда равна 100 процентам[109].
Специалисты по питанию, судя по всему, вообще не изучали разницу между «нелинейными» калориями и питанием по часам. К этому мы вернемся в следующей главе.
Когда ученые игнорируют модели нелинейных эффектов, таких как склонность к выпуклости, и при этом занимаются «практической работой», это все равно что описывать каждое падающее с дерева яблоко и говорить о «практике» вместо того, чтобы вывести уравнение Ньютона.
Как зарыть доказательства
Небольшой экскурс в историю. Долгое время медицина дурачила нас: ее успехи всячески афишировались, а ее ошибки утаивались, их буквально зарывали на кладбище истории – как и многие другие очень интересные вещи.
Не могу не привести следующий пример склонности к вмешательству (с эффектом негативной выпуклости). В 1940-х и 1950-х годах многие дети и подростки получали дозы радиации в качестве средства от прыщей, увеличения вилочковой железы, тонзиллита. С помощью облучения удаляли родинки и лечили стригущий лишай. Вдобавок к появлению зоба и прочим осложнениям примерно у семи процентов пациентов, которым прописали облучение, через 20–40 лет нашли рак щитовидной железы. Но не стоит списывать со счетов радиацию, когда речь идет о Матери-Природе. Мы антихрупки в отношении малых доз облучения – на ее естественном уровне. Возможно, небольшие дозы облучения предохраняют нас от раковых опухолей, порожденных более высокими дозами радиации, – организм обретает нечто вроде иммунитета. Немногие задаются вопросом, отчего сотни миллионов лет солнце нашей коже не вредило, а потом нам вдруг понадобилась защита от его лучей? Возможно, светило травмирует нас, так как изменилась атмосфера или люди переселились в районы, в которых облучение не соответствует пигментации кожи? Или же производители солнцезащитной продукции хотят получать большую прибыль?
Бесконечная история индюшек
Адепты наивного рационализма слишком часто старались перемудрить природу, желая что-то улучшить. Последствия были всегда первого порядка: вредные лекарства и медицинские процедуры запрещались, но никто не думал о том, как избегать подобных ситуаций в целом.
Статины. Эта группа лекарств должна понижать уровень холестерина в крови. Но тут появляется асимметрия, и притом опасная. Если полсотни человек в группе риска принимают препарат пять лет, заболевания сердечно-сосудистой системы предотвращаются в одном-единственном случае. Статины могут вредить пациентам с легкой формой заболевания, для которых польза либо минимальна, либо вообще отсутствует. Мы не можем распознать скрытый вред за короткий период времени (для этого нужны годы – вспомните курение), более того, нынешние доводы в пользу рутинного применения данной группы препаратов основаны на статистических иллюзиях или откровенной манипуляции данными (в ходе экспериментов, проведенных фармацевтическими компаниями, судя по всему, смешивались в кучу данные о пациентах с разной степенью тяжести заболевания, вдобавок исследователи считали, что уровень холестерина и здоровье – это одно и то же). Статины не выдерживают поверки первым принципом ятрогении (невидимый вред); далее, они точно понижают уровень холестерина, но человеку нужно не снижение определенного показателя, чтобы успешно пройти тест (прямо как в школе), а улучшение здоровья. Нельзя сказать, проявлением чего именно в конкретном случае служат показатели, которые люди желают снизить, – если ребенку заткнуть рот, он перестанет кричать, но не избавится от побудивших его к крику эмоций. Препараты, понижающие уровень чего-либо, особенно коварны, потому что юридически их применение регулируется сложным образом. Врач склонен выписывать именно такие лекарства, потому что если у пациента будет сердечный приступ, врача обвинят в халатности, а вот ошибки в противоположном направлении ненаказуемы – побочные эффекты не обязательно связывать с данным лекарством.
Та же проблема наивной интерпретации в сочетании со склонностью ко вмешательству возникает при диагностике раковых заболеваний: считается, что лучше вмешаться, чем не вмешаться, даже если вреда от вмешательства больше, чем пользы, потому что законодательство этому благоприятствует.
Хирургия. Историки утверждают, что хирургия очень долго обгоняла медицину по показателям успешности лечения, так как результат хирургического вмешательства обычно очевиден. Когда хирург оперирует пациентов с серьезными травмами, извлекает пулю или водворяет внутренности на место, ятрогения минимальна; вред от операции меньше, чем польза от нее, отсюда возникает эффект позитивной выпуклости. Тут, в отличие от обычного фармацевтического вмешательства, сложно утверждать, что Мать-Природа справилась бы лучше. Хирурги обычно были «синими воротничками» и ремесленниками, а не высоколобыми учеными, так что у них не было нужды теоретизировать.
Работы хирурга и врача различались как профессионально, так и социально: хирургия – это ars, медицина – scientia[110], хирург занимается ремеслом, полагаясь на опыт и эвристику, а врач полагается на теории, более того – на общую теорию о том, что собой представляет человек. Хирургов звали в неотложных случаях. В Англии, Франции и некоторых итальянских городах хирурги входили в одну гильдию с брадобреями. Долгое время приверженцы советско-гарвардской идеи не могли ослабить хирургию, потому что результат операции всегда виден – зрение не обманешь. Раньше оперировали без анестезии, и на операции решались только те, кто уже не мог ничего не делать и ждать, пока Природа сыграет свою роль.
Однако сегодня хирургические операции – спасибо анестезии – стали куда более привычными, а хирурги обязаны посещать медицинские вузы, пусть там и не преподают преимущественно теории, как то было в Сорбонне или Болонье в Средние века. По контрасту в прошлом кровопускание (флеботомия) было одной из немногих операций, которую хирурги проводили без колебаний. Так, в новое время операции на спине с целью вылечить воспаление седалищного нерва часто бесполезны, минус возможный вред от хирургического вмешательства. На практике через шесть лет весь эффект от такой операции, как правило, сходит на нет; операция на спине может обернуться лишь потерями – есть риск повреждения мозга от анестезии, медицинской ошибки (врач рискует повредить позвоночник) и заражения больничными микробами. Несмотря на это, операции на позвоночнике вроде люмбальной дискэктомии проводятся в огромном количестве, в том числе потому, что они очень прибыльны для врачей[111].
Антибиотики. Принимая антибиотик, вы каждый раз помогаете микробам мутировать в антибиотикоустойчивые штаммы. Добавьте сюда манипуляции с иммунной системой. Вы лишаете антихрупкости себя и дарите ее микробу. Выход простой: принимать антибиотики, только когда ожидаемая польза от них велика. Гигиена – чрезмерная гигиена – чревата теми же последствиями, особенно если мыть руки с химикалиями после всякого социального контакта.
Вот некоторые подтвержденные и потенциальные примеры ятрогении (потери больше пользы, за исключением случаев, когда пациент тяжело болен, и не важно, подтверждены потери экспериментально или нет)[112]. Виокс, противовоспалительное средство; побочный эффект – возникающие позже проблемы с сердцем. Антидепрессанты (когда их используют без явной необходимости). Бариатрическая хирургия (вместо голодания пациентов-диабетиков с избыточным весом). Кортизон. Обеззараживающие средства, которыми очищают продукты, потенциально способствуя аутоиммунным болезням. Гормонозаместительная терапия. Гистерэктомия (удаление матки). Кесарево сечение в случаях, когда оно не обязательно. Ушные трубочки как немедленный ответ на детскую ушную инфекцию. Лоботомия. Прием препаратов железа. Отбеливание риса и пшеничной муки – считалось, что это прогресс. Солнцезащитные кремы, которые, возможно, не так уж безобидны для кожи. Гигиена (после определенного предела она может сделать вас хрупким, потому что отрицает гормезис – нашу собственную антихрупкость). Мы вынуждены принимать пробиотики, потому что наша пища чрезмерно очищена и рафинирована. Лизол и другие дезинфектанты убивают так много микробов, что развивающейся иммунной системе ребенка не на чем тренироваться (вдобавок погибают «хорошие», дружелюбные микробы). Гигиена зубов: может быть, чистить зубы пастой, содержащей химические вещества, нужно потому, что производителям зубной пасты хочется прибыли? Зубная щетка естественна, а зубная паста нужна, чтобы бороться с неправильными продуктами, которые мы потребляем в пищу, такими как крахмалы, сахара и высокофруктозный кукурузный сироп. (Кстати говоря, высокофруктозный кукурузный сироп стал следствием неомании, которую администрация Никсона финансировала из любви к технологическим прорывам и стремления дать субсидии фермерам, выращивавшим кукурузу.) Инсулиновые инъекции больным диабетом второго типа, которые делают исходя из предположения, что диабет опасен из-за сахара в крови, а не из-за инсулинорезистентности (и сопутствующих патологий). Соевое молоко. Коровье молоко для выходцев из Азии и Средиземноморья. Героин, самое опасное из веществ, вызывающих привыкание, – он был получен как заменитель морфия в противокашлевых средствах, якобы не обладающий побочными эффектами. Психиатрия, особенно детская, – полагаю, не требуется никого убеждать в том, насколько она опасна. На этом я остановлюсь.
Повторю, все мои утверждения здесь основаны на управлении риском. Если человек тяжело болен, беспокоиться о ятрогении не следует. Опасность представляют случаи, когда отклонения от здоровой нормы незначительны.
Описанные выше случаи просты для понимания, однако есть области, в которых эффект выпуклости куда менее очевиден. К примеру, нет исчерпывающих доказательств того, что напитки, подслащенные заменителями сахара, помогают снижать вес, потому что вы потребляете меньше калорий, хотя на примитивном уровне это вроде бы «имеет смысл». Тридцать лет эти напитки обманывали биологию миллионов, и никто не ставил их полезность под сомнение. Те, кто рекомендует эти напитки, считают под влиянием законов физики (наивно понимая термодинамику), будто для анализа достаточно знать, что мы теряем вес вместе с калориями. В термодинамике это, безусловно, так, скажем, в простом механизме без обратной связи вроде машины, сжигающей топливо. Но этот нарратив игнорирует информационное измерение, в котором еда – не просто источник энергии; она еще и передает информацию об окружающей среде (о стрессорах и не только). Поглощение пищи в сочетании с физической активностью приводит к выработке гормонов (или чего-то в том же роде, передающего информацию), которые могут вызвать тягу к другим продуктам (и привести к их потреблению) или сказаться на процессе сжигания энергии: организм принимает решение консервировать жир и «сжигать» мышцы, или наоборот. В сложных системах есть контуры обратной связи, и что именно сжигается, прямо зависит от того, что и как вы потребляете.
Непрозрачная логика природы
Пока я пишу эту книгу, биолог Крэйг Вентер пытается сотворить искусственную жизнь. Проведенные эксперименты он описал в знаменитой статье «Создание бактериальной клетки, контролируемой химически синтезированным геномом» (Creation of a Bacterial Cell Controlled by a Chemically Synthesized Genome). Я безмерно уважаю Крэйга Вентера и считаю его одним из самых умных ученых всех времен и народов, а также практиком в полном смысле слова. Но мне кажется, что вручать небезупречному человечеству власть над жизнью – это все равно что давать ребенку взрывчатку.
Если я верно понимаю, для креационистов это оскорбление Бога; что до эволюционистов, для них это, конечно, оскорбление эволюции. А для пробабилиста вроде меня и моих единомышленников это оскорбление человеческого благоразумия, которое делает нас уязвимыми в отношении Черных лебедей.
Позвольте мне повторить свои доводы скопом, чтобы стало яснее. Эволюция происходит путем ненаправленного, выпуклого бриколажа или прилаживания, которое по существу неуязвимо. Эволюция реализует потенциальные стохастические выгоды благодаря постоянным, повторяющимся, мелким, локализованным ошибкам. То, что мы называем наукой, развивается сверху вниз командно-контрольным методом, – и это полная противоположность эволюции: вмешательство с эффектом негативной выпуклости. Иными словами, люди реализуют маленькие очевидные выгоды, рискуя при этом потерять очень многое. Наше понимание риска в сложных системах (биология, экономика, климат) оставляет желать лучшего, к тому же наше восприятие искажено ретроспективой (мы осознаем риск, только когда ущерб уже нанесен, и продолжаем совершать ошибки), и ничто не убедит меня в том, что мы продвинулись в области управления риском. В данном случае из-за универсальности ошибок вы подвергаетесь самой жуткой из всевозможных форм случайности.
Людям нельзя давать в руки взрывоопасные игрушки – такие как атомные бомбы, финансовые деривативы или средства для создания жизни.
Виновен или невиновен
Перефразирую последнюю мысль. Если в природе есть что-то, чего мы не понимаем, скорее всего, это явление имеет смысл, просто мы не в состоянии его постичь. У естественного своя логика, и она кладет нашу логику на лопатки. В юриспруденции есть следующая дихотомия: невиновен, пока не доказана вина — совсем не то же, что виновен, пока не доказана невиновность. По аналогии я предлагаю такое правило: все, что делает Мать-Природа, научно, пока не доказано обратное; все, что делают люди и наука, ошибочно, пока не доказано обратное.
Пора расставить точки над «i» и разоблачить чушь, именуемую «доказательствами». Если вы хотите поговорить о том, что «статистически значимо», ни одно явление на этой планете не является настолько «статистически значимым», как природа. Посмотрите на ее внушающий уважение послужной список и фантастически огромный опыт, с которым по статистической значимости не сравнится ничто; посмотрите, как природа переживает Черных лебедей. Когда люди говорят, что превзошли природу, на этот счет нужны очень убедительные доказательства, но не наоборот. Очень, очень сложно победить природу на поле статистики – как было сказано в главе 7, где речь шла на тему прокрастинации, мы можем прибегать к натуралистическому заблуждению в области этики, но не в области управления риском[113].
Еще раз вернусь к нарушению логики во имя «доказательства», ибо такое нарушение чревато серьезными последствиями. Я не шучу. Как вы помните, когда я усомнился в таком неестественном методе лечения, как прикладывание льда к опухшему носу, то слышал в ответ: «Какие у вас есть доказательства?» Точно так же в прошлом многие сомневавшиеся слышали в ответ что-то вроде: «У вас есть доказательства того, что трансжиры вредны?» – и должны были что-то доказывать, но, конечно, не могли этого сделать; должны были пройти десятки лет прежде, чем вред стал очевиден. Подобные вопросы чаще других задают умные люди, даже врачи. Но если (нынешние) обитатели Земли желают переть против природы, это они должны доказывать, что поступают правильно.
Все, что нестабильно или хрупко, со временем с большой вероятностью разрушилось. При этом взаимодействия между компонентами Матери-Природы должны были происходить так, чтобы система в целом продолжала функционировать. За миллионы лет природа породила удивительное сочетание неуязвимости, антихрупкости и локальной хрупкости; жертвы в какой-то области нужны, чтобы природа становилась менее хрупкой. Мы жертвуем собой ради наших генов, обмениваем нашу хрупкость на их выживание. Мы стареем, а гены остаются молодыми и приспосабливаются к среде все лучше и лучше. Маленькие объекты все время разрушаются, чтобы природа могла избежать крупномасштабных глобальных катастроф.
Как оправдаться незнанием биологии: феноменология
Я уже объяснил, что феноменология мощнее теорий – и должна вести к более научному подходу. Я покажу это на примере.
В барселонском спортзале я поднимал штангу бок о бок с главой консалтинговой фирмы из тех, что занимаются созданием нарративов и наивной рационализацией. Как и многие из тех, кто сбросил вес, парень хотел поговорить об этом – куда легче говорить о теориях избавления от веса, чем претворять их в жизнь. Парень сказал мне, что не верил в разные диеты вроде низкоуглеводной диеты Аткинка или диеты Дюкана, пока ему не рассказали о функционировании «инсулина» и не убедили изменить стиль питания. После чего он сбросил почти 14 килограммов – ему нужна была теория для того, чтобы начать действовать. И это несмотря на то, что люди сбрасывают в три раза больше, избегая углеводов и меняя вовсе не количество поглощаемой пищи, а лишь ее состав! Я – полная противоположность этого консультанта и считаю, что «инсулин» в качестве причины похудения – это хрупкая теория. Однако феноменология, то есть практический эффект, налицо. Здесь уместно будет представить идеи постантичной школы скептических эмпириков.
Мы устроены так, что нам нужны теории. Но теории приходят и уходят, а опыт остается. Объяснения все время меняются – и постоянно менялись на всем протяжении истории (из-за каузальной непрозрачности, невидимости причинно-следственных связей), причем люди, которые шаг за шагом развивают некие концепции, всегда уверены в том, что их теория окончательна; между тем опыт остается опытом.
Как показано в главе 7, феноменология процесса в физике – это практическое выражение данного процесса без оглядки на то, как практика стыкуется с существующими общими теориями. Возьмите, например, следующий тезис, в основе которого лежит опыт, и только опыт: наращивая мышцы, вы можете есть больше, и живот у вас не вырастет, – вы можете даже пожирать отбивные из молодого барашка, и новый пояс вам не понадобится. В прошлом данный тезис был рационализован так: «Обмен веществ в вашем организме ускоряется, так как мышцы сжигают калории». Сейчас я то и дело слышу о том, что «вы становитесь чувствительнее к инсулину, и жир не откладывается». Инсулин-шминсулин, метаболизм-шметаболизм: в будущем появится еще одна теория, ученые станут говорить еще о каком-нибудь веществе, а вот эффект от накачки мышц каким был, таким и останется.
То же относится к утверждению «подъем тяжестей увеличивает мышечную массу». Раньше считалось, что подъем тяжестей ведет к «микротрещинам в мышцах», потом эти ранки зарастают, и мышцы становятся больше. Сегодня ученые говорят о гормональных сигналах и генетических механизмах, завтра будут говорить о чем-нибудь еще. Но эффект был, есть и будет тем же самым вечно.
Когда дело доходит до нарративов, мозг превращается в последнее убежище теоретика-шарлатана. Назовите область знаний нейро-что-то-там — и она вдруг станет респектабельной и убедительной, а у нас появится иллюзия строгой причинно-следственной связи. Но мозг для этого слишком сложен, это самая сложная часть анатомии человека – и орган, который легче всего обмануть лоховской причинно-следственной связью. Кристофер Шабри и Дэниэл Саймонс обратили мое внимание на доказательство, которое я искал: если теория отсылает к чему-то, что связано с мозгом, она кажется нам более убедительной и «научной», даже если это какая-то бессмысленная психоневроахинея.
Однако по мере развития ортодоксальной медицины понятие причинно-следственной связи укоренилось в ней глубоко. В своем «Каноне» (в арабском это слово означает «закон») Авиценна писал: «Мы должны знать причины здоровья и болезни, если хотим сделать [медицину] scientia».
Я пишу о здоровье, но не желаю полагаться на биологию за исключением необходимого минимума (не в теоретическом смысле), – и верю, что это и есть мое преимущество. Я хочу разбираться в том, как устроен мир, самую малость – ровно настолько, чтобы выявить закономерности опытным путем.
В любой области мой образ действия остается одним и тем же: я с максимальным безразличием отношусь к изменениям в теории (позвольте повторить: мое благоговение перед Матерью-Природой основано на статистике и управлении риском, то есть, опять же, на понятии хрупкости). Врач и автор эссе о медицине Джеймс Ле Фаню показал, что понимание биологических процессов шло рука об руку с уменьшением числа фармацевтических открытий, словно рационалистические теории ослепляли ученых и мешали им.
Другими словами, в биологии мы тоже столкнулись с проблемой «зеленого леса»!
Пара слов о древней и средневековой медицине. Традиционно медицина развивалась по трем направлениям: рационалисты (опора на уже имеющиеся теории, нужда глобального понимания того, для чего служит то или иное явление), скептические эмпирики (отказ от теорий, скепсис в отношении концепций, объясняющих невидимое) и методисты (они обучали друг друга простым эвристическим правилам, очищенным от теорий, и превращались в практиков-эмпириков). И хотя категоризация может преувеличивать различия между этими школами, данные традиции можно воспринимать не как абсолютно догматические подходы, но как школы, которые ставили во главу угла разные вещи и исходили из разных предпосылок: одни начинают с теорий, другие – с того, что очевидно.
На протяжении истории эти три школы так или иначе соревновались между собой – я и сам открыто примкнул к одному из лагерей, пытаясь реабилитировать эмпириков, философскую школу которых поглотила поздняя античность. Я пытался воскресить идеи Энесидема из Кносса, Антиоха из Лаодикеи, Менодота из Никомидии, Геродота из Тарса и, конечно, Секста Эмпирика. Эмпирики настаивали на том, что «я не знаю» – это лучшая реакция на ситуации, подобных которым не было в прошлом, то есть практически в идентичных условиях. У методистов не было столь строгих ограничений в плане аналогии, но в остальном они были очень осторожны.
Древние были язвительнее
Проблема ятрогении не нова – и врачи традиционно становились объектами насмешек.
Марциал в своих эпиграммах дает нам представление о том, как воспринималась проблема экспертов в медицине в его эпоху: «Был недавно Диавл врачом, он могильщиком ныне: то, что могильщик творит, то же и врач совершал»[114] («Nuper erat medicus, nunc est uispillo Diaulus: quod uispillo facit, fecerat et medicus»). Или: «Без лихорадки, Симмах, был я, а вот и она [после твоей помощи]»[115] («Non habui febrem, Symmache, nunc habeo»).
Греческое слово «фармакон» двусмысленно, оно может означать и «яд», и «лекарство», и именно его арабский врач аль-Рухави использовал в игре слов, когда предостерегал от ятрогении.
Проблема атрибуции возникает, когда успешный результат приписывают собственному мастерству, а неудачи – воле случая. Никокл еще в IV веке до н. э. заявляет, что врачи приписывают себе успех и винят в неудаче природу или какую-то внешнюю причину. Ту же концепцию психологи заново открыли каких-то 2400 лет спустя: сегодня подобным образом ведут себя брокеры, врачи и менеджеры.
Согласно древним хроникам, император Адриан, умирая, постоянно восклицал, что его убили врачи.
Монтень, в основном пересказывавший античных авторов, наполнил такого рода историями «Опыты»: «Одного спартанца спросили, каким образом он прожил здоровым столь долгую жизнь. “Не прибегая к медицине”, – ответил он»[116]. Монтень также ухватил суть агентской проблемы и осознал, почему врач в последнюю очередь хочет видеть вас здоровым: «Ни один врач, говорится в одной греческой комедии, не радуется здоровью даже самых близких своих друзей, ни один солдат – тому, что его родной город в мире со своими соседями, и так далее» («Nul médecin ne prent plaisir à la santé de ses amis mesmes, dit l’ancien Comique Grec, ny soldat à la paix de sa ville: ainsi du reste»).
Как посадить на лекарства половину населения
Вспомним о том, что личный врач может вас убить.
В истории о бабушке мы видели, что логические рассуждения (но не интуитивные действия) не дают нам осознать отличие среднего значения от других, более разнообразных состояний.
Однажды друг пригласил меня в свой загородный дом на званый обед. Один из гостей привез с собой прибор для измерения давления. Поддавшись искушению, я измерил артериальное давление, и оно оказалось чуть выше среднего. Врач, также приглашенный на обед и весьма дружески ко мне расположенный, тут же достал бланк и стал выписывать лекарства для снижения давления – потом я выбросил его рецепт в мусорное ведро. Впоследствии я купил себе такой же прибор и обнаружил, что мое давление куда ниже (а значит, лучше) среднего, и только эпизодически поднимается. Иначе говоря, оно переменчиво. Как и все в этой жизни.
Эту случайную переменчивость сплошь и рядом путают с информацией, что приводит к наивному вмешательству. Поставим мысленный эксперимент и забудем про всякую связь между давлением и здоровьем. Далее, предположим, что «нормальное» давление – это определенная и известная величина. Возьмем группу здоровых людей. Представим, что из-за переменчивости половину времени давление человека выше среднего, а половину времени – ниже. Во время визита к врачу в половине случаев у человека будет настораживающее давление «выше нормы». Если врач автоматически выписывает лекарство в дни, когда давление выше нормы, значит, половина нормального населения будет принимать это лекарство. Можно быть вполне уверенным в том, что из-за ненужного лечения ожидаемая продолжительность жизни сократится. Конечно, я утрирую; умудренные врачи знают, что давление переменчиво, и не выписывают лекарства, когда этого не требуется по показаниям (однако попасть в ловушку легко, и не все врачи умудрены опытом). Но мысленный эксперимент показывает, что частые визиты к врачу, особенно в случаях, когда пациент чувствует себя хорошо и его жизни ничто не угрожает, могут быть вредны – так же, как неограниченный доступ к информации. Этот пример также демонстрирует описанное в главе 7 явление, когда личный врач в итоге убивает пациента лишь потому, что остро реагирует на информационный шум.
Все это более серьезно, чем вы думаете: медицина с трудом воспринимает нормальную переменчивость – временами сложно обозначить границу между «статистически значимым» и «значимым». Конкретная болезнь может незначительно понизить ожидаемую продолжительность жизни, но не более чем с «высокой статистической вероятностью», по поводу чего пациент начинает паниковать, хотя все исследования утверждают, что со значительной статистической вероятностью установлено: иногда, скажем, в одном проценте случаев здоровье пациентов может ухудшиться. То есть разброс результатов и значимость воздействия болезни на организм вовсе не определяются «статистической значимостью», которая, как правило, обманывает специалистов. Нам следует смотреть на два показателя: насколько данное состояние (скажем, давление на сколько-то пунктов выше нормального) может повлиять на вашу продолжительность жизни; и насколько значим конечный результат.
Почему я так серьезен? Если вы думаете, что статистики понимают роль «статистической значимости» в сложной структуре реальности («большого мира» – в противоположность «маленькому миру» учебников), правда вас удивит. Канеман и Тверски установили, что статистики сами совершают практические ошибки, нарушая собственные научные принципы и забывая о том, что они статистики (я напомню читателю, что мышление требует усилий). Мы с коллегой Дэниэлом Голдстейном изучали «квантов», профессионалов в области квантитативных методов анализа в финансах, и поняли, что подавляющее большинство этих людей не понимает практического значения элементарных понятий вроде «вариация» или «стандартное отклонение» – то есть тех концепций, которые они используют в каждом уравнении. Недавнее убедительное исследование Эмре Сойера и Робина Хогарта показало, что многие профессионалы и эксперты в области эконометрии, поставляющие нам эффектные цифры «регрессий» и «корреляций», совершают грубые ошибки, когда сталкиваются с результатами своих же вычислений на практике, – они правильно решают уравнения, но не в состоянии применить полученный результат. Во всех случаях они недооценивали случайность, а также неопределенность результатов. Мы говорим сейчас об ошибках интерпретации, которые совершают статистики, а не те, кто статистику использует, скажем, социологи и врачи.
Увы, вся эта необъективность ведет к действиям, и почти никогда – к недеянию.
Теперь мы знаем, что помешательство на борьбе с жирами и страсть к обезжиренному – это следствие элементарной ошибки при интерпретации результатов регрессивного анализа: когда на итог влияют сразу две переменные (углеводы и жиры), одна из них иногда кажется единственным значимым фактором. При потреблении жиров и углеводов многие делают одну и ту же ошибку, приписывая все вредное воздействие жирам, а не углеводам. Великий статистик Дэвид Фридмен, разоблачающий ложные статистические интерпретации, показал вместе с соавтором (очень убедительно), что связь между потреблением соли и повышением артериального давления статистически ни на чем не основана. Возможно, она есть в случае гипертонии, но это скорее исключение, чем правило.
«Математическая строгость» в медицине
Те из нас, кто смеется над шарлатанством, прикрытым надуманной математикой в социологии, могут задаться вопросом, почему обман не столь очевиден, когда дело доходит до медицины.
Судя по кладбищу скверных идей (а также невоплощенных идей), математика нас одурачила. Попыток математизировать медицину было немало. Одно время медицина заимствовала объяснительные модели из физики. Джованни Борелли в трактате «О движении животных» сравнивал тело с машиной, состоящей из «живых рычагов», к которым применимы правила обычной физики.
Повторю: я не против рационального научного подхода, если только он не ведет нас к хрупкости и ошибкам. В общем и целом мне интересно принятие решений – и я не стану противопоставлять философа-пробабилиста тому, кто принимает решения, я сам – гибрид этих сущностей: и по утрам, когда пью древний напиток под названием «кофе», и днем, когда обедаю с друзьями, и по вечерам, когда засыпаю с книгой в руке. Я всего лишь против наивно рационального, псевдоученого подхода с его проблемой «зеленого леса»; я против подхода, который фокусируется исключительно на том, что мы знаем, и игнорирует неизвестное. Я также не имею ничего против математики, когда нужно измерить значимость неизвестного, – это неуязвимое применение математики. На деле доводы в этой и следующей главах основаны на математической теории вероятностей – но это не наивный математический рационализм; здесь математика позволяет нам распознать вопиющее несоответствие между утверждением о тяжести заболевания и интенсивностью лечения. С другой стороны, использовать математические методы в социологии – значит поощрять вмешательство. Те, кто занимаются такими вещами профессионально, применяют математику везде, кроме случаев, когда она действительно полезна.
Просвещенный рационализм ставит единственное условие: мыслить и действовать с учетом того, что вы не видите всей полноты картины; быть просвещенным – значит понимать, что вы не просвещены.
Далее
В этой главе мы применили концепцию эффекта выпуклости и необходимости доказательства к медицине и оценке риска ятрогении. Далее мы рассмотрим применение эффекта выпуклости в других областях и обсудим via negativa как строгий подход к жизни.