Тем не менее, закон был достаточно противоречив по своему статусу и значению, поэтому остановимся на некоторых его самых значимых моментах.
1. Революционность закона состояла в том, что он полностью снимал с психиатрии и психиатрической больницы функцию контроля социально опасного поведения. Угроза больного для общества вообще не фигурирует в тексте закона, в противоположность закону 1904 г., где таковая была основным критерием психического расстройства и, следовательно, основным показанием к помещению в психиатрическую больницу. Психиатрия поэтому утрачивала свой юридический статус и юридическую ответственность за социальный контроль. В этом смысле революционная деятельность Базальи напоминала деятельность Пинеля, и история со снятием Пинелем цепей с заключенных больницы Бисетра неизменно всплывает в памяти, когда рассказывают о триестском коне и Законе № 180.
Действительно, закон говорил о психически больных как о людях, которым необходимо лечение, а не как о преступниках, которые угрожают другим гражданам и которых необходимо изолировать и держать в заточении. В других странах – в Америке, Англии и Франции – подобные законы были приняты уже давно. Италия значительно отставала именно в законодательном плане, следствием чего и были проблемы, которые пришлось преодолевать Базалье.
2. Закон полностью медикализировал психическое заболевание и говорил о необходимости его освидетельствования и лечения. Это, надо признать, один из самых важных моментов, который при оценке закона и реформы часто опускается.
Надо начать с того, что Базалья ни разу в жизни не сказал, что психическое расстройство – не болезнь, что это миф и символическое наименование. Он всегда настаивал, что человек с такого рода расстройством болен, и практически в каждой из своих работ, разъясняя свои идеи о власти правящего класса, о роли психиатрических институций и психиатров-практиков, а также о проблемах современного общества, он оговаривается, что «это не означает, что психического заболевания не существует». Эта фраза, словно магическая формула, повторяется из работы в работу.
Базалья – это своеобразный Пинель XX в., снявший оковы с пациентов и приведший их из тюрьмы в психиатрическую больницу. Он, несомненно, учитывал опыт других стран, других реформаторов и понимал, что лишь изменение закона и исключение слова «социально опасный» не изменит положение дел внутри психиатрической больницы. Практика была для него ключевой. Поэтому вместе с законодательным реформированием он производит реформирование в практике, и именно поэтому вводятся как структурные единицы психиатрической службы центры психического здоровья. Именно поэтому после 1978 г. запрещалось использование зданий бывших психиатрических больниц для психиатрических служб и открывающихся центров.
На медикализацию психического заболевания указывает и тот факт, что закон в случае госпитализации определяет в качестве ее пространства больницы общесоматического профиля. Именно туда направляются больные при необходимости стационарного лечения. Эту медикализацию и включение психиатрического обслуживания в практику общесоматической медицины поддерживало и Итальянское психиатрическое общество, которое, как мы отмечали выше, сыграло важную роль в разработке закона. Поэтому важно учитывать, что как для самого Базальи, так и для Закона № 180 деинституализация не означала демедикализацию.
3. Следствием медикализации явилось предписание обязательного лечения. Принудительное лечение допускалось законом. В этом моменте наравне с тем, что ответственность за психически больных по-прежнему приписывалась государству, многие критики усматривали печать старых порядков. Однако закон говорил о необходимости усилий по получению согласия и участия от пациента, об уважении к его достоинству и правам. Вводилось ограничение по срокам стационарного лечения. Было важно и то, что опекунский судья, принимающий решение об обязательном принудительном лечении, не мог принимать решения о социальной опасности больного и ограничении его свободы, поскольку принадлежал к опекунской, а не пенитенциарной системе[446]. Допущение законом того, что любой человек может обжаловать процедуру принудительного лечения, способствовало открытости системы психического здоровья.
4. Одним из наиболее спорных правовых моментов закона явилось закрепление за больным полной юридической дееспособности. Статья 1 закона подчеркивает, что даже при принудительном лечении больной сохраняет все гарантированные ему конституцией права. Следовательно, при совершении преступления больной несет полную уголовную ответственность за свои действия на общих правах. Его ответственность не делегируется его лечащему врачу и не смягчается психическим заболеванием.
Закон не совсем удовлетворил Базалью и его соратников по «Демократической психиатрии», но тем не менее он был радикальным шагом вперед.
Начиная с 1978 г. психиатрическая система Италии становится частью системы общего здравоохранения, и психиатрические больницы заменяются центрами психического здоровья. В связи с закрытием больницы в Триесте в 1979 г. Базалья перемещается в Рим на должность директора Службы психического здоровья региона Лацио, которая вместе с Римом включала еще четыре провинции. Еще при его жизни стало понятно, что до того, как все психиатрические службы начнут функционировать по новому законодательству, пройдет еще очень много времени.
Закон носил характер рекомендации и настаивал на постепенном отказе от психиатрических больниц, на переходе к сети центров психического здоровья и не предполагал одномоментного их упразднения. По этой причине в различных провинциях Италии переход на новую систему проходил по-разному и в разные сроки. Базалья, затевая свою психиатрическую реформу, говорил о том, что психически больной воплощает различные противоречия общества и что, исключая его, общество пытается о них забыть. Психиатрическая реформа трактовалась им не только как возвращение психически больного в общество, его реинтеграция в социум, но и как возвращение обществу его же проблем, от ответственности за которые ранее оно успешно избавлялось. Эти проблемы не замедлили появиться.
Кроме того, закон был направлен и на преодоление стигматизации психически больных и выработку более терпимого отношения к ним со стороны общества. Несмотря на то что в некоторых провинциях была проведена обширная подготовительная работа, предубеждение против психически больных сохранялось. В больницах общесоматического профиля, где теперь должны были размещаться психически больные, персонал лабораторий отказывался проводить анализы и держать их кровь вместе с кровью обычных больных[447]. Не все было просто и с их адаптацией в обществе.
Часто говорят, что юридически закон продуцировал «вакуум между упразднением психиатрических больниц и внедрением территориальных терапевтических услуг»[448]. Требовалась переквалификация персонала и дополнительные ставки: в 1979–1980 гг. штат системы психиатрической помощи увеличился в три раза, с 6203 до 16 790 работников[449]. Действительно, тогда итальянская психиатрия оказалась совершенно не готова к таким новшествам. Как подчеркивал соратник Базальи Агостино Пирелла: «Просто изменив закон, нельзя по взмаху волшебной палочки изменить практику психиатров, отношение населения или заинтересованность политических деятелей и чиновников, в особенности если при этом нет детальной программы»[450]. Итальянская психиатрия находилась на уровне психиатрии XIX в., а предстояло ей стать психиатрией века XXI. Базалья прекрасно понимал, что закон не может быть принят как данность, что он может функционировать только в постоянной работе: «Даже являясь плодом борьбы, закон может реализовываться лишь как рационализация протеста. Но он может также развиваться, распространяя идею практики, включая ее в коллективное наследие… он может расширять и гомогенизировать дискурс, создавая единый фундамент для дальнейшего движения»[451]. Это движение шло различным образом.
Если на севере Италии закон был принят достаточно активно, то на юге он или не выполнялся, или психиатрические службы и вовсе функционировали в противоречии с ним. В 1978–1979 гг., по данным Национального исследовательского совета, в Италии насчитывались 564 территориальных центра психического здоровья, из них только 80 располагались в южных провинциях[452]. В Турине и Венеции реформы были поддержаны, но их реализация была ограничена. На юге наблюдалась наихудшая ситуация. Те города, в которых уже развивалось антиинституциональное движение, т. е. Ареццо, Феррара, Перуджа, провели реформу наиболее мягко и успешно. В целом больницы не закрывались, а продолжали свое функционирование по старой системе, и даже открывались новые. Часто в попытке следовать закону больные выписывались без разбора, с наличием острых симптомов, не проводилось мероприятий по их социальной адаптации[453].
Мы не будем погружаться в обширную медицинскую статистику, поскольку большинство работ о следствиях реформы – это именно статистические работы. Эти противоречивые данные для наших целей ничего не дадут, поэтому предоставим это психиатрам и историкам медицины. Приведем только краткие общие данные. Показатели Национального исследовательского совета говорят о сокращении в период с 1977 по 1979 г. числа недобровольно госпитализированных больных на 58,9 % и об увеличении проходивших добровольное лечение на 32 %. По данным Центрального института статистики, в период с 1978 по 1983 г. число коек в психиатрических больницах ежегодно сокращалось в среднем на 4140 ед., что соответствовало общеевропейским тенденциям. Данных о судьбе пациентов, освобожденных из психиатрических больниц, крайне мало. Изве