Серьезная болезнь может быть ужасно одиноким «путешествием». Когда опасность угрожает группе обезьян и им страшно, они инстинктивно жмутся друг к другу и лихорадочно друг друга вычесывают. Это не уменьшает опасности, но освобождает от чувства одиночества. Наши западные ценности, с их поклонением конкретным результатам, не дают нам заметить эту нашу глубоколежащую биологическую потребность в «присутствии», когда мы смотрим в лицо опасности и неопределенности. Нежное, постоянное, надежное присутствие часто является самым прекрасным даром, который нам могут дать дорогие нам люди. Но не многие из них знают об этом.
У меня в Питсбурге был очень хороший друг, тоже врач. Мы с ним любили проводить время в бесконечных спорах о мировых проблемах. Однажды утром я зашел в его офис, чтобы сообщить плохую новость о своей болезни. Когда я говорил, он побледнел, но не проявил никаких чувств. Как врач, он предложил ряд действий, чтобы помочь мне принять конкретное решение. Но я уже побывал у онкологов, и он не мог добавить в этом отношении ничего нового. Пытаясь изо всех сил помочь мне советом, он сделал несколько практических предложений. Но не выразил своих чувств по поводу того, что случилось со мной.
Когда мы говорили об этом разговоре позже, он объяснил с некоторым смущением: «Я не знал, что еще сказать». Возможно, говорить что-то действительно не имело смысла.
Иногда обстоятельства вынуждают нас заново открывать эту мощную силу «присутствия». Доктор медицины Давид Шпигель рассказывает историю одной из своих пациенток, занимавшей пост главы компании и бывшей замужем за главой другой компании. Они оба были трудоголиками и расписывали свою жизнь по минутам. Когда она заболела, они подолгу говорили о вариантах лечения, но очень мало о своих внутренних переживаниях.
Однажды, измученная химиотерапией, она рухнула на ковер в комнате. Она не могла подняться и в первый раз дала волю слезам. Ее муж вспоминает: «Все, что я говорил, только усугубляло ее состояние. Я не знал, что делать, тогда я просто опустился на пол и заплакал вместе с ней. Я думал, что потерпел полную неудачу, так как не смог улучшить ее состояние. Но в действительности это оказалось тем, что помогло ей почувствовать себя лучше, причем именно тогда, когда я прекратил свои попытки повлиять на ее состояние».
В нашей культуре «контроля и действия» простое «присутствие» потеряло большую часть своей ценности. Столкнувшись с опасностью или страданием, мы слышим настойчивый внутренний голос: «Не сиди просто так. Сделай что-нибудь!» Хотя в некоторых ситуациях, я думаю, нам бы хотелось сказать нашим любимым: «Пожалуйста, оставь эти попытки что-то сделать. Просто посиди тут».
Некоторые люди действительно находят слова, которые нам больше всего хотелось бы услышать. Я спросил пациентку, много страдавшую во время долгого и тяжелого лечения рака груди, что поддерживало ее больше всего. Она думала несколько дней, прежде чем прислать мне e-mail:
«На ранней стадии болезни мой муж подарил мне открытку, которую я прикрепила над рабочим столом. Я часто перечитывала ее. На обложке было написано следующее: „Держи эту открытку перед собой. Если хочешь, прижми ее к себе", а внутри мой муж написал: „Ты — все для меня — моя радость по утрам (даже если мы не занимаемся любовью!), моя сексуальная, теплая смеющаяся мечта, моя воображаемая спутница за обедом, мое нарастающее возбуждение днем, моя тихая гавань, когда я возвращаюсь домой, мой шеф-повар, мой друг, моя возлюбленная, ты — мое все".
Дальше было сказано: „Все будет хорошо”. Внизу он приписал:
„И я рядом с тобой, всегда.
Люблю,
П. Дж.”
Он и вправду был рядом со мной в каждый момент моей жизни. Его открытка имела для меня огромное значение и поддерживала меня в пути.
Вот вам ответ на вопрос.
Миш».
Обычно самое трудное — это сказать о своей болезни людям, которых мы любим. В течение многих лет, прежде чем самому оказаться в этой ситуации, я читал врачам лекцию под названием «Как объявлять плохие новости». Довольно скоро я обнаружил, что делать это гораздо сложнее, если дело касается лично тебя. Я настолько боялся произнести роковые слова, что откладывал до последнего. Я жил в Питсбурге, моя семья была в Париже, но это ничего не меняло. Известие о раке у близкого человека — это шок, с которым предстоит жить.
Сначала я по очереди поговорил со своими тремя братьями. К моему большому облегчению, они отреагировали просто и откровенно. Они не паниковали, не пытались успокоить меня или себя дежурными заявлениями типа: «Это ничего, Давид, все не настолько плохо. Вот увидишь, ты выберешься из этого!» (смею утверждать, что те, кто спрашивает себя, каковы шансы на выживание, боятся этих слов). Нет, они просто заверили меня в своей поддержке, и это было именно то, что нужно.
Теперь надо было позвонить родителям. Несмотря на «обкатку» новости на братьях, я понятия не имел, как сообщить то же самое матери и отцу. Моя мать всегда стойко переносила невзгоды. Но мой отец... Он уже состарился, и я физически ощущал его уязвимость. У меня не было детей, но я знал, что известие о болезни ребенка воспринимается намного тяжелее, чем известие о своей собственной болезни.
Когда мой отец поднял трубку на другом конце Атлантики, я услышал, что он рад моему звонку. У меня замерло сердце. Мне казалось, что я собираюсь вонзить в его грудь кинжал. Взяв себя в руки, я постарался следовать правилам, которым учил своих коллег.
Во-первых, кратко объявить о фактах, ничего не утаивая:
— Папа, я узнал, что у меня рак мозга. Результаты всех обследований одинаковы. Это довольно серьезно, но это не худший вид рака. Есть перспективы выжить... И это не слишком болезненно.
Во-вторых, ждать. Не заполняйте тишину пустыми фразами, лучше помолчите. Я услышал, как отец задохнулся: «Ох, Давид, этого не может быть...» На такие темы обычно не шутят, конечно, он понял, насколько это серьезно. Я подождал еще немного. В эти короткие минуты я представил отца за письменным столом: выпрямившегося, готового решать неотложные вопросы, как он делал всю свою жизнь. Он никогда не боялся ввязываться в бой, даже при самых трудных обстоятельствах. Но ведь теперь не было никакого боя. Не нужно было составлять никаких планов сражения, не нужно было ничего предпринимать...
Я перешел к третьему этапу: говорите о конкретных шагах:
— Папа, я собираюсь найти хирурга, который как можно скорее меня прооперирует. И, в зависимости от того, что они найдут во время операции, мы решим, делать ли химиотерапию или радиотерапию.
Отец услышал меня, не потерял самообладания, он согласился со мной.
Вскоре после этого я осознал, что болезнь давала мне возможность заново определить себя. Эта новизна ситуации имела свои преимущества. Меня давно мучил страх, что я не оправдаю огромных надежд, которые возлагал на меня отец. Я был старшим сыном старшего сына. Я знал, что он ставит для меня планку высоко, как и ему в свое время высоко ставил планку его отец. Хотя он никогда не высказывал этого открыто, я знал, что он разочарован тем, что я стал «всего лишь врачом». Он хотел бы, чтобы я занимался политикой, как он, и, возможно, преуспел бы там, где он не вполне смог осуществить свои амбиции. Ничто не могло бы так сильно на него подействовать и вызвать такое разочарование, как известие, что я серьезно заболел в тридцать лет. Но неожиданно, благодаря своей болезни, я обрел относительную свободу. Груз долга, давивший на меня с детства, упал у меня с плеч. Нет больше необходимости быть «первым в классе» или на «переднем крае» в той области науки, которой я занимался. Я был избавлен от вечной гонки за доказательствами моего превосходства, моих способностей, моей интеллектуальной ценности. В первый раз у меня было чувство, что я могу сложить оружие и дышать. На той же неделе Анна дала мне послушать негритянские спиричуэл, которые растрогали меня до слез, как будто я всю жизнь ждал, чтобы зазвучали эти слова:
«Я собираюсь сложить мой тяжкий груз
Внизу, у берега реки...
Я не собираюсь больше учиться воевать.
Я собираюсь сложить мой щит и меч
Внизу, у берега реки...
Я не собираюсь больше учиться воевать»
Глава 6. Окружающая среда против рака
Часть 1. Эпидемия рака
В семидесятых годах, закончив преподавать в Йельском университете, доктор наук Майкл Лернер (Michael Lerner) переехал в Калифорнию воплощать весьма странную на первый взгляд идею: он хотел создать центр, сам образ жизни в котором смог бы физически и морально помочь людям с серьезными заболеваниями. В этом исключительно спокойном месте, расположенном высоко над Тихим океаном, немного к северу от Сан-Франциско, налажено питание исключительно «натуральными» продуктами. Люди дважды в день занимаются йогой. Они свободно и откровенно говорят друг с другом. Врачи, заболевшие раком, иногда приезжают сюда в поисках ответов на вопросы, которые им не дает их медицинское образование.
За последние тридцать лет Лернер и его партнер, доктор медицинских наук Рэйчел Наоми Ремен (Rachel Naomi Remen), помогли большому количеству пациентов — многие из них стали их друзьями. Некоторые уезжают удивительно восстановившимися, кто-то был исцелен, кто-то умер...
С годами среди тех, кто приезжает в центр, все больше молодых умирают от рака. Более того, сегодня рак затрагивает тех, кто никогда не курил и чья жизнь гармонична и уравновешенна. Кажется, нет никакой логической причины, объясняющей, почему тридцатилетние женщины заболевают метастатической формой рака молочной железы и почему у молодых, с виду здоровых мужчин обнаруживают лимфому, рак толстой кишки или простаты.
То, что Майкл и Рэйчел наблюдают в своем центре, фактически повсеместное явление: статистика везде одинакова. Число раковых заболеваний увеличивается во всех развитых странах начиная с 1940 года. Эта тенденция набрала скорость в 1975 году и особенно сильно затрагивает молодежь. В Соединенных Штатах в период с 1975 по 1994 год заболеваемость раком среди женщин до сорока пяти лет увеличивалась ежегодно на 1,6%, а среди мужчин — на 1,8% (1). В некоторых европейских странах, таких как Франция, за последние двадцать лет заболеваемость раком возросла на 60% (2). В результате мы не можем не задаться вопросом: это эпидемия?
Когда три года назад я задал этот вопрос видному профессору-онкологу, ответ его был оптимистичен (если слово «оптимизм» вообще уместно в данной ситуации).
— В этом нет ничего удивительного, — заявил он. — Поскольку люди сегодня живут дольше по сравнению с 1940 годом, вполне естественно, что уровень заболеваемости раком возрос. Кроме того, женщины рожают намного позже, следовательно, они более склонны к раковым заболеваниям молочной железы.
Большее количество заболеваний регистрируется и потому, что изменилась диагностика — методы обследования стали совсем другими, и рак можно «ухватить» на ранней стадии.
В его словах сквозило: нас не должны вводить в заблуждение паникеры, потрясающие данными неизвестно какой статистики. Наоборот, мы должны улучшать методы диагностики и лечения — эти два столпа современной онкологии. Подобно многим моим коллегам и пациентам, я хотел верить ему. Это выглядело утешительным.
Но сегодня даже этот очень консервативный онколог изменил свою точку зрения. Факты на самом деле поражают. Доктор медицинских наук Энни Саско (Annie Sasco), руководившая в течение шести лет Отделом эпидемиологии рака при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимавшимся сбором эпидемиологических данных с целью разработки профилактических мер, приводит статистические данные, которые, возможно, помогли изменить свое мнение тем, кто отказывался взглянуть в лицо реальности.
Рис. 6. Рост заболеваемости раком груди в США с 1940 по 2000 год (число случаев на 100 000 человек с учетом среднего возраста населения) (3, 4)
Очевидно, что повышение заболеваемости разными видами рака не может быть объяснено одним только старением населения. ВОЗ привлекла внимание к этому факту в публикации в журнале «Lancet» в 2004 году: особенно быстро с 1970 года растет, среди прочих, число случаев рака у детей и подростков (5). Действительно, для женщин, рожающих первого ребенка после 30 лет, наблюдается небольшое повышение риска заболевания. Но возраст, в котором у женщин рождается первый ребенок, объясняет только очень небольшую часть участившихся случаев рака. Число случаев рака простаты, который, естественно, поражает только мужчин, растет даже быстрее, чем соответствующий показатель для рака груди у женщин (6). Число зафиксированных случаев этого заболевания между 1978 и 2000 годами утроилось в странах Северной Европы и за тот же период времени увеличилось на 258% в Соединенных Штатах Америки (7, 8). И наконец, аргумент, касающийся раннего обнаружения заболевания при массовом обследовании (early screening) является просто неубедительным: рост заболеваемости теми видами рака, для выявления которых не проводятся систематические массовые обследования (рак поджелудочной железы, легких, мозга, яичек, лимфатической системы), впечатляет не меньше, если не больше (9, 10, 11).
В западном мире, несомненно, развивается эпидемия рака[15]. Можно даже точно указать ее начало — после Второй мировой войны. Важное исследование, опубликованное в журнале «Science», показало, например, что в группе женщин, несущих гены высокого риска (BRCA-1 или BRCA-2), риск развития рака груди до пятидесятилетнего возраста фактически утроился у женщин, родившихся после войны, по сравнению с родившимися до войны[16] (12).
Врачи старшего поколения, с которыми я разговаривал, не скрывают своего изумления. Раньше случаи рака в молодом возрасте были очень редки. Один из моих собеседников все еще помнит тридцатипятилетнюю женщину с раком молочной железы: студентам-медикам этот случай казался исключительным. Но это было в пятидесятые годы. Четыре или пять десятилетий спустя я заболел раком в тридцать один, а две мои двоюродные сестры, одна в Европе, другая в Штатах, — в сорок. В сорок умерла и моя одноклассница — от опухоли в той самой груди, которая, едва обозначившись, стала предметом пересудов в нашем школьном дворе. Увы, данные эпидемиологов — не просто абстрактные цифры.
Болезнь богатых людей
Одаренный удивительной прозорливостью, генерал де Голль выступил с предложением открыть международный центр при ВОЗ, «чтобы выявить причины рака». Этот центр был основан в Лионе в 1964 году и назван Международным агентством по изучению рака (МАИР). Сегодня это самый крупный в мире эпидемиологический институт, занимающийся проблемами рака.
Эпидемиология — это настоящее детективное расследование. С помощью ассоциаций и дедукции она пытается определить причины болезней и их развитие. Наука об эпидемиях появилась в то время, когда города Европы и Америки опустошала холера. Но в середине XIX века микробы еще не были открыты; холера была необычным заболеванием — и от того еще более ужасным.
Пока эпидемиологи еще не установили причину болезни, органы здравоохранения могут придумывать любые аргументы, чтобы уверить в результативности предпринимаемых мер. Маленький экскурс в историю. В 1832 году американцы столкнулись с новой эпидемией холеры, и Медицинское управление Нью-Йорка ничего не могло поделать. Оно выпустило бюллетень, в котором говорилось, что жертвы холеры были «либо склонны к излишествам и безрассудны, либо подвержены заболеванию из-за употребления неверных лекарств». Чтобы не заболеть, рекомендовалось не пить алкогольные напитки, избегать сквозняков, не есть салатов и «вести размеренный образ жизни» (14). Вас удивил пункт о салатах? Обнаружение Робертом Кохом бациллы холеры (1883 г.) подтвердило роль сырого салата в заражении. Остальные пункты были, в сущности, шарлатанством[17].
Энни Саско помнит, что в двенадцать лет она сделала запись в своем дневнике о том, что когда-нибудь станет врачом и будет работать в ВОЗ. Возможно, это должно было показать ее отцу, сержанту полиции и бывшему члену французского Сопротивления, что она тоже способна бороться за высокие идеалы. После окончания медицинской школы во Франции и докторантуры в Гарварде Энни двадцать два года проработала в МАИР. Поиск достоверных данных привел ее сначала в Китай, затем в Бразилию, Центральную Америку и Африку; работала она и в Европе. Составленные в результате этих исследований карты распространения рака дают самое лучшее представление об ареале болезни. Глядя на них, легко увидеть наиболее и наименее затронутые раком страны. Как выяснилось, рак груди, простаты и толстой кишки представляет собой болезнь индустриализированного мира, и особенно западных стран. Этих видов рака в Соединенных Штатах и Северной Европе в девять раз больше, чем в Китае, Лаосе или Корее, и в четыре раза больше, чем в Японии. Соответственно, мы не можем не задаться вопросом о том, не азиатские ли гены защищают от подобных новообразований? Но дело здесь не в генах. Когда Энни Саско проводила свое исследование в Китае, она спросила китайского коллегу, как он объясняет низкий уровень рака молочной железы в его краях. С довольной улыбкой тот ответил:
— Это болезнь богатых женщин. Вы найдете ее в Гонконге, но не здесь.
И в самом деле, уровень заболеваемости раком среди китайцев и японцев на Гавайях и в китайском квартале Сан-Франциско быстро приближается к уровню заболеваемости среди жителей западных стран (17, 18). За прошедшее десятилетие число заболевших раком молочной железы в крупных городах Китая и в Гонконге увеличилось в три раза (19).
Генеральный директор ВОЗ в предисловии к докладу МАИР заключает, что до 80% случаев рака вызваны влиянием внешних факторов, таких как образ жизни и окружающая среда. Он же делает вывод, что самый большой успех западной медицины в войне против рака — это практически полное исчезновение рака желудка в развитых странах. Если в шестидесятых годах прошлого века все студенты-медики были очень хорошо знакомы с этим тяжелым и распространенным заболеванием (больного можно было найти едва ли не в каждой больничной палате), то сегодня на медицинских факультетах о нем упоминают вскользь. Исчезновение рака желудка за какие-то сорок лет приписывают совершенствованию технологии замораживания пищевых продуктов и уменьшению использования нитратов и соли в качестве консервантов. Иными словами, речь исключительно об изменении состояния окружающей среды (21).
Рис. 7. Рак молочной железы (число случаев на 100 000 женщин) среди китайских иммигранток Сан-Франциско, по сравнению с китаянками, проживающими на родине (20). Рак — это болезнь западного образа жизни.
Сегодня в биологии и медицине общепризнано, что многие токсичные вещества, присутствующие в окружающей среде, влияют на появление первых раковых клеток в организме, а затем и на перерастание их в более агрессивную опухоль. Этот процесс называется канцерогенезом. В недавнем докладе эксперты из американского Национального института рака подчеркнули, что канцерогенез не только вызывает болезнь, он продолжается и после начала болезни (22). Таким образом, необходимо искать защиту против токсинов, которые стимулируют рост опухоли, и не важно, здоровы мы или уже заболели. Детоксикация — это фундаментальное понятие в большинстве древних медицинских традиций, от Гиппократа до аюрведы, и она абсолютно необходима сегодня[18].
Как и любой другой, кому однажды поставили диагноз «рак», я захотел узнать, что я мог бы сделать, чтобы предотвратить его, и что мне нужно делать теперь, чтобы не было рецидива. К моему большому удивлению, все ответы, которые я получил, были уклончивы и неопределенны: «Мы не знаем точно причину вашей болезни. Не курите. Это все, что мы можем вам посоветовать». Это верно: за исключением известной связи между табаком или асбестом и раком легких, существует очень мало данных о том, что какая-то одна разновидность пищи или одна особенность нашего образа жизни или профессиональной деятельности вызывает какой-то определенный вид рака. Но, как мы увидим в дальнейшем, имеется достаточно веских оснований для того, чтобы начать предохранять себя от рака прямо сейчас, тем более что это не требует от нас уж очень больших усилий.
Водораздел в ХХ веке
В наши дни рак больше распространен на Западе, чем на Востоке, и начиная с 1940 года заболеваемость растет. Следовательно, мы должны выяснить, что изменилось в наших странах после Второй мировой войны. Три основных фактора внесли радикальные изменения в нашу среду обитания за последние пятьдесят лет:
1. К нашему пищевому рациону добавилось большое количество рафинированного сахара.
2. Изменились методы ведения сельского хозяйства и выращивания скота и, как результат, изменилась наша пища.
3. Мы сталкиваемся с большим числом химических веществ, которые не существовали до 1940 года.
Это не мелкие изменения. Есть все основания полагать, что эти три обстоятельства играют главную роль в распространении рака. Для того чтобы защитить себя от рака, мы сначала должны попытаться их понять.