Кит четвертый. Мозг
Про склонность к депрессии и нейротрансмиттеры. Геном плюс коннектом
Помните очаровательную женщину в расцвете руководящих и творческих сил, с которой началась эта книга? Она давно, разнообразно и с непредсказуемыми результатами принимает антидепрессанты и так же давно, разнообразно и безуспешно пытается найти общий язык с близкими. Несмотря на кажущуюся полноту жизни, тягостное эмоциональное восприятие действительности заставляет ее думать, что во всем виноват возраст.
Несомненно, что нарушение внутреннего равновесия способствует более быстрому старению, но и то и другое является следствием. Фантастические современные исследования генетики и нейробиологии – проект «Геном человека», законченный в 2003 году, и, возможно, еще более глобальный проект «Коннектом человека», начатый в 2009 году, – вероятно, вскоре позволят объяснить, почему один из шести человек в своей жизни переживет депрессию, а один из десяти будет страдать от тяжелой тревоги.
«Коннектом человека» – это карта нервной системы живого организма, на которую «нанесены» нейроны и их соединения с целью выяснения влияния структуры нейронной сети на эмоции и поведение. Единицей нервной системы считается нейрон. Каждый нейрон состоит из трех частей: дендритов, или многочисленных разветвленных отростков, принимающих сигналы от других нервных клеток; собственно тела клетки и аксона, или более длинного отростка, представляющего собой живой провод, переносящий информационные сигналы к дендритам соседних нейронов. Аксоны не соприкасаются напрямую с дендритами и разделены пространством, или синапсом. В мозге почти в миллион раз больше синапсов, или нейронных соединений, чем количество «букв» в геноме.
В синапсе вырабатываются химические посредники – медиаторы, или нейротрансмиттеры, которые берут на себя функции связи. Это электронная почта головного мозга. Мы говорим не о содержании писем, а лишь о мощнейшем средстве коммуникации между нейронами. Известно по крайней мере 70 нейротрансмиттеров, важнейшими среди которых являются серотонин, регулирующий настроение, ощущение счастья или уныния; дофамин, обусловливающий мотивацию, стремление к удовольствию как награде; и эндорфины, облегчающие боль и увеличивающие удовольствие.
Одна из самых молодых и провокационных наук – нейроэкономика – утверждает, что ценность чего бы то ни было определяется степенью получаемого удовольствия, связанного со стимуляцией системы, выделяющей дофамин.
Наркотики на основе опиума – героин и морфий – имитируют действие эндорфинов. К безопасным способам здоровой радости относятся физические упражнения, шоколад, острая пища и некоторые альтернативные методы лечения, например акупунктура. Хотя представить себе незамутненную радость в процессе введения многочисленных игл затруднительно.
Выделением дофамина мозг мотивирует себя и поощряет за успехи, вызывая чувство удовольствия. Чем больше дофамина, тем сильнее мы чего-то хотим. Это касается как естественных наград, например еды, так и искусственных, таких как кокаин.
Видимо, с уровня содержания в организме дофамина начинаются индивидуальные различия между людьми. Если мало дофамина, человек теряет инициативу и внутреннюю мотивацию, слишком много – человеку все быстро надоедает и он ищет новых приключений. Клинически значимый переизбыток дофамина приводит к шизофрении, а пауза, связанная с возрастом, – к болезни Паркинсона. Дофамин является предшественником другого нейромедиатора и нейромодулятора – норадреналина.
Одна из самых молодых и провокационных наук – нейроэкономика – утверждает, что ценность чего бы то ни было определяется степенью получаемого удовольствия, связанного со стимуляцией системы, выделяющей дофамин.
Так, в одном из экспериментов во время сканирования мозга людям давали попробовать одно и то же вино, которое в первом случае презентировалось как пятидолларовое, а во втором – как восьмидесятидолларовое. Мозгу и его хозяину гораздо больше нравилось то, которое стоило восемьдесят. Многие наркотические зависимости связаны со стимуляцией этой системы.
Серотонин более известен как «гормон счастья». Его влияние на мозг довольно разнообразно. Он чрезвычайно важен для нормального функционирования психики, связан с половым поведением, суточными ритмами, поддержанием температуры тела, восприятием боли. В случае превышения содержания серотонина в мозгу человек становится целеустремленным и педантичным вплоть до того, что это может привести к нервным расстройствам. Недостаток серотонина делает людей импульсивными. Именно с недостатком серотонина связаны состояния аффекта. Лекарства-антидепрессанты взаимодействуют именно с серотонином. Галлюциногенные препараты, такие как ЛСД, по строению аналогичны серотонину и связываются в мозге с теми же рецепторами.
Не являясь информационной молекулой, серотонин связывает один нейрон с другим, стимулируя прохождение по ним электронного сигнала. Многие другие химические вещества выполняют ту же функцию, но менее эффективно: как телеграф и телефон по сравнению с электронной почтой. Если скорость вашей электронной почты будет низкой, вам это не понравится. Примерно то же происходит, когда в организме нарушен метаболизм серотонина.
Нет сомнений в том, что ключевые особенности темперамента, которые характеризуют человека как флегматика или холерика, являются врожденными. Генетические особенности биохимии мозга занимают важное место в развитии нашей индивидуальности. В связи с тем, что нейромедиаторы работают неодинаково, люди по-разному реагируют на одни и те же социальные события.
Депрессия – серьезное заболевание, которое резко снижает трудоспособность и приносит страдание как самому больному, так и его близким. К сожалению, люди очень мало осведомлены о типичных проявлениях и последствиях депрессии, поэтому поздно обращаются за помощью специалистов, когда состояние принимает затяжной и тяжелый характер, а иногда и вовсе не обращаются.
Существует большое количество генов, для которых была обнаружена ассоциация с особенностями поведения. В том числе это гены, кодирующие рецепторы серотонина HTR2A, дофамина DRD-2A, адреналина ADRB2 и гены, которые кодируют белки, необходимые для инактивации катехоламинов СОМТ.
В настоящее время сформировалось мнение, что эпидемия перепадов настроения, сравнимая по распространенности с инфекционными эпидемиями, зависит не столько от недостатка нейромедиаторов, сколько от снижения чувствительности к ним, в том числе в результате измененной чувствительности рецепторного аппарата. Это похоже на случай с диабетом, возникающим из-за устойчивости к инсулину.
Полиморфные эффекты генов рецепторов нейромедиаторов могут провоцировать ощущение недостатка положительных эмоций, состояние неудовлетворенности и на клиническом уровне способствовать психологической зависимости от привычных интоксикаций: чрезмерной еды, выпивки, курения и далее. Так, риск формирования «неправильных» привычек у людей с вариантной формой этих генов гораздо выше.
Остается загадкой, почему нарушение именно серотонинергической передачи нервных импульсов является причиной депрессии. Эта маленькая химическая молекула, по-видимому, является причиной нарушений психического состояния миллионов людей, чьи нейроны не способны нормально взаимодействовать.
Депрессия – это прогрессирующее заболевание, и лечить его следует на ранних этапах, но удивительно то, что многие не подозревают, что нуждаются в подобной помощи, даже уже минуя эти самые ранние этапы. Так произошло и с моей очаровательной пациенткой. Заболевание стартовало, когда генетические особенности рецепторного аппарата нейромедиаторов наложились на ситуацию длительного рабочего и бытового стресса.
Стрессовые факторы рассматриваются специалистами в качестве стимуляторов в развитии эмоциональной неустойчивости и депрессии. Это искры, от которых разгорается пламя. Степень психологической стрессоустойчивости прогнозируется с учетом активности гена стресса ACE. Носители полиморфной формы гена имеют самый высокий уровень фермента, что является фактором, существенно повышающим психологическую реактивность.
Удивительное открытие, сделанное в 2003 году, заключается в том, что ни стресс, ни генотип сами по себе не оказывают сильного влияния на глубину психоэмоциональных нарушений, а вот комбинация этих двух факторов может сказать о многом. Наличие трех или большего числа стрессовых ситуаций в сочетании с генетическими особенностями метаболизма серотонина более чем вдвое повышает вероятность появления симптомов психоэмоциональных нарушений.
Существует еще одна проблема, аналогичная засорению электронной почты спамом. Предрасположенность к нарушениям настроения зависит, в том числе, от состояния генов системы детоксикации. Влияние экологического состояния регионов, степени загрязнения пестицидами, гербицидами, фунгицидами, солями металлов (магния, железа) и даже отдельных химических соединений (органические производные пиридина) вносят дополнительный негативный вклад в повышение рисков развития заболевания.
Природа отношений между генами и людьми непроста, и все элементы системы оказывают друг на друга равное влияние. Нет и не может быть детерминизма ни со стороны генов, ни со стороны внешней среды.
Но влияние генов на поведение уравновешивается влиянием социума и событий окружающего мира. Как поведение, характеризующееся привыканием к чему-либо, так и наше психоэмоциональное здоровье связано как с полиморфными эффектами генов, так и с факторами окружающей среды. Ключевую роль играет взаимодействие двух причин.
Некоторые люди более чувствительны к тому, что происходит вокруг них, чем другие. Такова сложная природа отношений между генами и людьми, где все элементы системы оказывают равное влияние друг на друга. Нет и не может быть детерминизма ни со стороны генов, ни со стороны социума. В ходе эволюции гены развивались таким образом, чтобы не только управлять поведением, но и быть чувствительными к внешним сигналам.
Настроение, мысли, индивидуальность и поведение находятся под контролем как внутренней биохимии, так и социальных отношений. События в окружающем мире могут напрямую влиять на биохимию за счет регулирования экспрессии отдельных генов. Это позволяет контролировать ситуацию, проводить индивидуальные профилактические мероприятия и раннюю коррекцию с помощью диеты, изменения образа жизни, применения микронутриентов и выбор эффективного в каждом конкретном случае терапевтического препарата.
Мы не говорим о «косметической психофармакологии» профессора Крамера, когда подразумевается, что настроение можно менять с той же легкостью, что и избавляться от морщин с помощью инъекций ботулотоксина. Хотя соблазн столь же велик, как вера в любые волшебные таблеточки.
Использование продуктов с высоким содержанием биохимического предшественника серотонина – аминокислоты триптофана, например орехов кешью, семечек подсолнечника, какао, шоколада, бананов, авокадо, яиц всмятку, пшеничных проростков, отварного картофеля, овсяной и ячменной крупы и дополнительное применение препаратов, содержащих L-триптофан и 5-гидрокситриптофан, оказывают необходимое превентивное действие при слабых побочных эффектах. По ряду причин эти препараты не очень популярны, хотя достаточно эффективны.
Возрастные когнитивные изменения происходят в промежутке от 40 до 65 лет. Но если человеку 45, он на пике карьеры и в расцвете творческих сил, разве такой подход можно считать нормальным?
Не менее, чем дефицит серотонина, неприятны последствия серотониновой интоксикации. Длительное применение антидепрессантов, холинолитиков, салицилатов, опиоидных анальгетиков, противокашлевых средств, антибиотиков, препаратов, снижающих вес, противорвотных средств, препаратов против мигрени и других лекарств без учета генетических особенностей системы биотрансформации и детоксикации, отравление литием, ЛСД, кокаином могут привести к психоэмоциональным, вегетативным и нервно-мышечным нарушениям, связанным с серотониновой интоксикацей. У нашей пациентки бесконтрольное длительное применение привело именно к серотониновой интоксикации, последствиями которой явились нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, никак не купируемые с помощью средств классической гастроэнтерологии.
На начальном этапе клиническая картина проявляется преимущественно со стороны желудочно-кишечной и нервной системы. Характерны диспепсические явления, такие как бурление, колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота; и экстрапирамидные расстройства: тревога или неусидчивость.
Даже в легких случаях некоторые симптомы могут сохраняться на протяжении длительного времени: это зависит от периода полувыведения действующего вещества и его активных метаболитов. Поэтому, если вы планируете длительный прием лекарственных средств, особенно на фоне генетически повышенного риска психоэмоциональных нарушений, а также длительного стресса, кризиса среднего возраста или климактерического дефицита эстрогенов, подумайте заранее о весьма простом и недорогом фармакогенетическом исследовании.
Про «нормальные» возрастные изменения памяти. Легкие когнитивные расстройства и отчего умер Рейган
У Кролика настоящие мозги. Наверно, поэтому-то он никогда ничего не понимает!
Здоровое эмоциональное восприятие действительности, сохранность памяти и способность к концентрации внимания насущно необходимы в любом возрасте, при любой интеллектуальной и эмоциональной деятельности. С жалобами на некоторое ухудшение памяти и концентрации внимания приходится сталкиваться постоянно. Но в классической медицинской литературе зачастую встречаются тезисы о том, что «…нормальные возрастные изменения памяти редко вызывают беспокойство…». Возрастные когнитивные изменения происходят в промежутке от 40 до 65 лет. Но если человеку 45, он на пике карьеры и в расцвете творческих сил, разве такой подход можно считать нормальным?
Под когнитивными расстройствами понимается субъективное или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимание, память, мышление и др.) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным уровнем. Выраженное возрастное снижение когнитивных функций развивается постепенно. Нередко этому предшествует легкое ухудшение памяти и незначительное снижение эффективности деятельности мозга, которым, очевидно, уделяется недостаточно внимания. Значение проблемы трудно переоценить, поскольку эти изменения повышают риск развития выраженных расстройств памяти и мышления (деменции) в зрелые годы.
В настоящее время среди ранних нарушений выделяют синдром легких когнитивных расстройств (ЛКР), отдельно рассматривается «умеренное, или мягкое, когнитивное снижение» (УКР).
Необходимость ранней диагностики когнитивных нарушений обусловлена тем, что при дальнейшем развитии процесса возможно прогрессирование расстройств.
Первые признаки недостаточности памяти проявляются в затруднении процессов обучения, усвоения информации отвлеченного характера, в сложностях при оперировании большими объемами информации и при одновременной работе с несколькими источниками информации. Для УКР характерны жалобы на снижение памяти или повышенную утомляемость при умственной работе. Клиническая практика свидетельствует о необходимости ранней диагностики когнитивных нарушений.
Во-первых, это обосновано тем, что при дальнейшем развитии процесса возможно прогрессирование расстройств.
Во-вторых, в последние годы разработаны методы эффективной терапии. Но проведение таких мероприятий требует ранней и точной диагностики.
В-третьих, у многих людей возникающие когнитивные расстройства связаны с побочным эффектом назначаемых по поводу различных заболеваний лекарственных препаратов, с дефицитом витаминов, злоупотреблением алкоголем и т. д. Такие нарушения могут быть успешно купированы.
Поскольку когнитивные расстройства – это именно тот случай, когда знание важно еще до того, как вы решите, что пора с кем-нибудь посоветоваться, последующая информация будет несколько напоминать учебник.
Итак, если ваша семейная история отягощена случаями старческих деменций, если вы курите, склонны к гиподинамии, депрессиям, ожирению, гипертензии и атеросклерозу, позаботьтесь заранее о себе и своих детях. Именно им придется столкнуться с последствиями вашей беспечности. Ситуацию могут отягощать низкий уровень тестостерона и повторные травмы головы.
Нарушения памяти бывают обратимыми – это метаболические расстройства и функциональные нарушения психогенной природы при депрессиях; и стойкими – это сосудистые и нейродегенеративные изменения. Изменения памяти функционального (обратимого) характера часто сопровождают снижение активности щитовидной железы, нарушения углеводного обмена, алкоголизм и наркоманию, дефицит витаминов группы В и фолиевой кислоты, интоксикацию металлами, как то: свинцом, ртутью, таллием, солями алюминия и меди, интоксикацию лекарственными средствами.
Устранение причины может восстановить когнитивные функции. Так, иногда эффективнее что-то отменить, чем назначить новое! Ухудшить память помогают «сердечные» капли, холинолитики, нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, антигистаминные препараты, барбитураты. Первое, что следует сделать, – перечитать аннотации к упаковкам таблеток в вашей аптечке.
Когнитивные расстройства при отравлении металлами
При появлении нарушений памяти в молодом возрасте необходимо исключить токсические поражения нервной системы, связанные с отравлениями. Особую актуальность приобрела проблема загрязнения окружающей среды тяжелыми и не очень металлами. В почве около шоссейных дорог содержание свинца превышает предельно допустимую концентрацию 20 мг/кг в 3–6 раз. Для того чтобы иметь высокое содержание свинца в организме, не обязательно работать на свинцовом производстве. Повышенный уровень свинца в камнях почек и желчного пузыря отмечен у лиц, проживающих вблизи автострад.
Интоксикация тетраэтилсвинцом или тетраметилсвинцом, которые могут присутствовать в виде добавок во вдыхаемых парах бензина, приводит к развитию выраженных когнитивных расстройств, галлюцинаций. В случае выздоровления когнитивные расстройства нередко сохраняются.
Окружающая среда существенно загрязнена не только свинцом, но и ртутью. Считается, что около 55 % ртути поступает из естественных источников, а до 45 % связано с производственной деятельностью человека. Источники ртути – это предприятия, связанные с производством хлора, щелочи, самой ртути, химико-фармацевтические фабрики. До 11 кг ртути в год выбрасывает в атмосферу один только крематорий. Ртуть, попадающая в воду, превращается в метилртуть, потенциальный нейротоксин, который накапливается в рыбе и входит в пищевые цепи.
Чаще всего ртуть попадает в организм через дыхательные пути, так как является единственным жидким металлом, который испаряется при комнатной температуре. Особо опасный источник ртути в организме – это запломбированные с использованием амальгамы зубы; пять пломб среднего размера содержат в среднем 3 г ртути. Концентрация паров ртути, выделяемых из пломб, пропорциональна количеству пломб и длительности их нахождения в организме.
При воздействии паров ртути на организм в первую очередь поражаются нервная система и почки. Токсичность различных форм ртути зависит от многих факторов, кроме того, имеют значение генетические аспекты. Доказано, что генетический полиморфизм СРОХ4 вызывает атипичный токсикологический ответ к ртути из зубной амальгамы с последующим нарушением когнитивных функций и поведения у 15 % людей в популяции. Сходные данные получены у пациентов с полиморфизмом гена, кодирующего фактор роста нервов, продуцируемый в головном мозге.
Важно оградить себя от токсического отравления металлами, что требует современной лабораторной диагностики, и поменять пломбы.
В последние годы особое внимание привлекают отравления, связанные с таллием и его соединениями. Этот металл с конца XIX века использовался для лечения венерических заболеваний, стригущего лишая и туберкулеза. В настоящее время таллий применяется: в кардиологии для оценки работы миокарда; в неврологии, при изучении нервно-мышечных заболеваний; его соли используются в ядах для грызунов, на предприятиях по производству линз, полупроводников, низкотемпературных термометров, входят в состав керамики, бижутерии. Токсические воздействия свинца, ртути, таллия на нервную систему имеют свои особенности, однако все они вызывают инактивацию ферментов, содержащих витамины группы В, необходимые для работы окислительных энергетических механизмов и поддержания нормальной структуры и функции нервов.
Пары ртути, а также металлическая ртуть очень ядовиты, могут вызвать тяжелое отравление. Ртуть и ее соединения (сулема, каломель, цианид ртути) поражают нервную систему, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, при вдыхании – дыхательные пути. По классу опасности ртуть относится к первому классу (чрезвычайно опасное химическое вещество).
При работе в сталелитейной, стекольной промышленности, при изготовлении электродов, при электросварке могут развиваться отравления марганцем. Основным путем проникновения марганца в организм становятся органы дыхания, реже он проникает через желудочно-кишечный тракт и кожу. Интоксикация марганцем способствует развитию когнитивных расстройств. Считают, что механизм возникновения расстройств памяти при отравлении марганцем включает его способность ускорять старт генетически обусловленных нейродегенеративных заболеваний. Второе, что следует сделать, – это оградить себя от токсического отравления металлами, что требует современной лабораторной диагностики, кроме того, следует поменять пломбы.
Когнитивные расстройства при дефиците витаминов группы В и фолиевой кислоты
Одним из распространенных гиповитаминозов, протекающих с поражением нервной системы, является дефицит витаминов группы В.
Витамин В1 (тиамин) необходим для синтеза нейромедиатора – ацетилхолина, без которого невозможна работа нервно-мышечных волокон и двигательная активность. Именно дефицит ацетилхолина лежит в основе расстройств памяти. Здоровому человеку в сутки требуется 1,2–1,5 мг тиамина. Он содержится в муке грубого помола, рисе, гречневой, овсяной, пшенной крупе, горохе, фасоли, сое, в пивных дрожжах; его синтезируют микроорганизмы толстой кишки. В связи с этим дефицит тиамина часто возникает у лиц, страдающих дисбиозом и различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Витамин В6 (пиридоксин) участвует в синтезе нейромедиаторов, прежде всего серотонина. Потребность в витамине В6 составляет 1,8–2 мг в сутки. Он содержится в печени, мясе, рыбе (кета, лосось), гречневой крупе, пшене, картофеле, муке пшеничной, фасоли. Недостаток витамина В6 возникает при патологии желудочно-кишечного тракта, дисбиозе. Поражения нервной системы при дефиците витамина В6 включают в том числе и нарушения памяти.
Особое внимание уделяется изучению неврологических проявлений гиповитаминоза В12 (кобаламин), который активно участвует в процессах синтеза миелина в нервной системе и восстановлении клеток костного мозга. Дефицит витамина В12 развивается при атрофическом гастрите, целиакии, после оперативных вмешательств на желудке и кишечнике. Суточная потребность в кобаламине колеблется от 1 до 3 мкг. Он содержится в основном в продуктах животного происхождения – мясе, печени, почках, рыбе, твороге, сыре, молоке. Поэтому в группе риска прежде всего вегетарианцы.
Третье, что следует сделать, – лабораторно подтвердить наличие или отсутствие гиповитаминоза.
Обследование двух тысяч пациентов показало, что наличие метаболического синдрома является предшественником нарушений памяти и концентрации внимания.
Когнитивные расстройства при алкоголизме и наркомании
Если вы мужчина и ежедневно потребляете более 28 г чистого этанола в сутки, или женщина и пьете больше 100 мл (14 г) сухого вина, или вам повезло и вы житель/жительница Японских островов и поглощаете больше 800 мл японского пива (40 г), вам грозят нейропсихические расстройства. При этом курение усиливает потерю холина в ткани головного мозга и таким образом ускоряет наступление когнитивных нарушений, тогда как прекращение курения способствует восстановлению их уровня. Когнитивные расстройства при хроническом алкоголизме связаны не только с метаболическими нарушениями, но и с сосудистой патологией, что ухудшает прогноз на дальнейшее развитие событий.
К выраженным нарушениям деятельности мозга приводит применение наркотических препаратов. В результате применения кокаина происходит стимуляция центральной нервной системы, что обеспечивает первичный антидепрессивный эффект, который в дальнейшем сменяется расстройствами памяти, внимания и атрофическими изменениями головного мозга. Употребление опиоидов нарушает слухоречевую и зрительную память, а изменения когнитивного потенциала выявляются даже спустя две недели абстинентного периода. У лиц с наркозависимостью могут развиваться случаи марганцевой интоксикации в результате употребления эфедрона. Неврологические проявления сохраняются и после прекращения использования препарата. Что следует делать, и так понятно.
Когнитивные расстройства при метаболических расстройствах
В течение двенадцати лет проводилось исследование взаимосвязи наличия метаболического синдрома и когнитивных расстройств. Обследование двух тысяч пациентов показало, что наличие МС является предшественником нарушений памяти и концентрации внимания. Вероятность развития этих отклонений значимо возрастает в течение ближайших пяти лет.
Метаболический синдром – это комплекс нарушений, характеризующийся снижением чувствительности к инсулину и, как следствие, нарушением липидного обмена и свертывающей системы крови, артериальной гипертензией и низким уровнем тестостерона у мужчин.
Метаболический синдром рассматривается как состояние, способствующее развитию не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и когнитивных расстройств сосудистой и нейродегенеративной природы.
Увеличение числа факторов, формирующих метаболический синдром, связывается с более выраженным ухудшением памяти. То есть если вы мужчина и соотношение окружности талии к окружности бедер у вас более 0,9 и, если вы женщина и ваше соотношение ОТ к ОБ более 0,85, а индекс массы тела более 30 кг/м², то ваша память будет все хуже с присоединением каждого следующего признака (например, при повышении артериального давления или снижении уровня тестостерона). У женщин с метаболическим синдромом в возрасте менопаузы риск развития нарушений памяти дополнительно повышается в 4,27 раза.
Независимым фактором риска ранних нарушений памяти является ожирение. Исследования по выяснению роли высокого индекса массы тела в развитии деменции показали, что женщины с увеличенным ИМТ имеют больший риск, чем мужчины с аналогичным ИМТ, что объясняется особенностями гормонального статуса. В этом случае наиболее эффективной мерой профилактики нарушений памяти является нормализация массы тела.
Когнитивные расстройства, связанные с сосудистыми заболеваниями
В отличие от функциональных, органические изменения являются стойкими. Это нарушения памяти, связанные с сосудистыми и нейродегенеративными заболеваниями.
На патологический характер нарушений указывает быстрое нарастание расстройств и сочетание забывчивости с другими симптомами. При наличии объективных доказательств снижения памяти и необходимости лечебных мероприятий без квалифицированной помощи специалиста не обойтись!
Ведущими факторами риска когнитивных нарушений, связанных с состоянием сосудистой системы, являются артериальная гипертензия, атеросклероз, заболевания сердца, особенно сопровождающиеся нарушениями ритма сердечной деятельности, повышение уровня С-реактивного белка и гомоцистеина, отягощенные курением.
Особое внимание уделяется уровню гомоцистеина, который рассматривается как независимый фактор риска развития когнитивных расстройств в молодом возрасте. Уровень гомоцистеина генетически обусловлен.
«Особенные» гены MTHFR и MTRR повышают риск нарушений памяти. Интересно то, что эта особенность успешно купируется профилактическим применением фолиевой кислоты. Необходимость профилактических мероприятий выясняется еще на стадии отсутствия каких-либо жалоб на состояние памяти и снижение концентрации внимания. Здесь лучше раньше, чем вовремя.
В большинстве стран мира нарушения памяти и другие когнитивные расстройства, связанные с состоянием сосудистой системы, по частоте занимают второе место после нейродегенеративных процессов. В США соотношение нарушений памяти нейродегенеративной природы к нарушениям памяти сосудистой природы составляет 2:1, в Японии это соотношение равно 1:1. Различия в частоте в разных странах связывают с генетическими особенностями. Учитывая высокую заболеваемость и распространенность сосудистых заболеваний в России, предположительно когнитивные расстройства, с ними связанные, в нашей стране встречаются чаще, чем в США и странах Европы.
Когнитивные расстройства, связанные с нейродегенеративными процессами
Всем известно, что президент Рональд Рейган умер от болезни Альцгеймера. Первые незначительные симптомы заболевания, вероятно, должны были проявиться еще в те времена, когда Рейган был в Белом доме. Вне зависимости от наличия симптоматики и возраста следовало бы еще тогда начать профилактические мероприятия. Повезло нам, но не ему. Необходимость профилактических мероприятий выясняется при генетическом исследовании.
Патогенетические аспекты нейродегенеративных заболеваний многообразны и гетерогенны. Только 15–20 % случаев относятся к семейным формам, т. е. имеют наследственную природу.
Среди нейродегенеративных заболеваний выделяются болезни с синдромом прогрессирующих нарушений памяти с отсутствием или незначительной выраженностью других неврологических проявлений (болезнь Альцгеймера, или БА) и болезни с синдромом прогрессирующих нарушений памяти в комбинации с другими неврологическими нарушениями (болезнь Паркинсона, или БП).
Патогенетические аспекты нейродегенеративных заболеваний многообразны и гетерогенны. Только 15–20 % случаев относятся к семейным формам, т. е. имеют наследственную природу. Основная часть представлена случаями, в которых наследственная предрасположенность реализуется только на фоне определенных провоцирующих факторов внешней среды. К ним относятся пестициды, вещества, обладающие нейротоксическим действием, оксидативный стресс, соли тяжелых металлов, травмы головы и многое другое. Таким образом, есть все основания рассматривать большую часть случаев как мультифакторные заболевания.
Можно выделить две основные группы генов, имеющие отношение как к БП, так и к БА. Это гены оксидативного стресса и гены системы детоксикации ксенобиотиков.
Функционально ослабленные гены первой группы: аллельные варианты генов SOD, термолабильная форма гена MTHFR и мутации генов белков митохондрий, приводящие к оксидативному стрессу или провоцирующие его, рассматриваются как наследственные факторы предрасположенности.
Влияние на заболеваемость экологического состояния регионов доказывает, что в равной или даже в большей степени риски нейродегенеративных заболеваний зависят от состояния генов системы детоксикации GSTT1, GSTP1, PON1, CYP2D6.
Важная роль в генезе БП принадлежит различным «внутренним токсинам», поражающим дофаминэргические нейроны либо провоцирующим окислительный стресс, вызывающий их гибель.
Накапливается все больше данных об участии в развитии БП неблагоприятных аллельных вариантов многочисленных генов, непосредственно вовлеченных в синтез и разрушение дофамина, таких как MAOA, MAOB, GAD, COMT, DRD и др.
Главным геном предрасположенности к мультифакториальной БА считают аллель 4 гена АРОЕ. Мы уже много говорили о нем, обсуждая сердечно-сосудистые риски.
Другие гены предрасположенности включают гены цитокинов TNFА. Имеется выраженная ассоциация с БА полиморфизмов генов системы иммунитета IL6 и TNFА и его синергизм TNFА с аллелем АРОЕ4.
В случае отсутствия гена АРОЕ4 вероятность развития болезни Альцгеймера в возрастной группе около 84 лет не превышает 20 %, тогда как одна копия этого гена повышает риск до 47 % и болезнь начинает проявляться уже в возрасте 75 лет.
Люди с двумя копиями этого гена с вероятностью в 91 % заболевают болезнью Альцгеймера в возрасте 68 лет.
К группе риска с генотипом АРОЕ4/АРОЕ4 относятся 7 % европейцев.
Несмотря на генетическую предрасположенность, человек может дожить до преклонного возраста без симптомов болезни Альцгеймера. И наоборот, отсутствие гена не дает гарантии, что этот человек не заболеет.
Но всегда находятся люди, избежавшие этого риска. Человек с двумя генами АРОЕ4 может дожить до преклонного возраста без симптомов болезни Альцгеймера. И наоборот, отсутствие гена не дает гарантии, что этот человек не заболеет.
После 65 лет при наличии генетической предрасположенности риск развития заболевания удваивается каждый год.
К сожалению, ген Е4 пагубно влияет в большей степени на женщин, чем на мужчин. Болезнь Альцгеймера вообще чаще встречается у женщин.
Вероятно, весь этот поток «генетической» информации был бы излишен, если бы своевременно проведенное генетическое тестирование не позволяло применять своевременные адекватные меры профилактики.
Промедление с вводом в практику средств ранней диагностики делает врачей виновными в ранних бедах и горе многих семей. Надеюсь, я вас убедила.
Профилактика развития когнитивных расстройств
В настоящее время разработана система профилактических мер для предупреждения развития и прогрессирования нарушений памяти, поэтому ранняя диагностика легких и умеренных когнитивных расстройств имеет огромное значение.
Профилактика включает две главные стратегии:
1) повышение церебральных резервов;
2) снижение повреждающих воздействий на головной мозг. Например, интоксикаций марганцем, способных вызывать развитие нейродегенеративных процессов.
Для выполнения этих задач необходимо заботиться о сохранении памяти с молодых лет. У лиц, находящихся в социальной изоляции, риск развития когнитивных расстройств увеличивается в 2–4 раза. Поэтому постарайтесь не попасть в одиночную камеру, рожайте и любите детей. Возможно, ваши десять внуков и есть ваше спасение.
Если вы будете ходить, а не держаться постоянно за руль, ваши риски снизятся. Доказана взаимосвязь физической активности с когнитивной функцией. Более высокая скорость ходьбы при прогулке коррелирует с меньшим когнитивным снижением.
Мышление – самое энергетически невыгодное занятие для мозга. Любая интеллектуальная нагрузка очень затратна для организма, поэтому «лень мозга» эволюционно предопределена. Боритесь. Учите язык, стихи или решайте задачи. Интенсивность умственных упражнений так же важна, как их частота и регулярность.
Имеются неопровержимые данные о благоприятном эффекте омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на сохранение эффективности деятельности мозга. Костный мозг – это жир, половые гормоны – это жир, цветное зрение – это жир, клеточные мембраны – это жир, мозг – тоже жир. Обезжиренное питание чревато разными проблемами.
Обсуждается вопрос о необходимости добавок к пище витамина Е, витаминов группы В, цинка. Гинкго и гидергин повышают умственную работоспособность. Однако будьте внимательны у аптечной полки: доказано, что только стандартизированный экстракт обеспечивает полноценное терапевтическое действие. Есть данные, что длительное применение экстракта гинкго билоба способствует более медленному прогрессированию дегенеративных заболеваний.
Лечение наиболее эффективно при обратимых процессах. Прежде всего это когнитивные расстройства, связанные с метаболическими заболеваниями.
Применяются различные профилактические препараты, содержащие в своей структуре гамма-аминомасляную кислоту, повышающую устойчивость ткани мозга к кислородному голоданию; истинные ноотропы, улучшающие «общение» между собой как отдельных клеток мозга, так и его частей и полушарий; биорегуляторные пептиды, защищающие мозг от повреждения особыми патологическими белками, которые образуются при нейродегенеративных процессах.
Понятно, что лечение наиболее эффективно при обратимых процессах. Прежде всего это когнитивные расстройства, связанные с метаболическими заболеваниями. Коррекция обмена глюкозы, гормонального статуса, витаминного обмена позволяет улучшить когнитивные функции у лиц с метаболическим синдромом, диабетом, гипотиреозом, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.
Но не затягивайте ситуацию до того, когда перестанете узнавать себя в зеркале. При наличии объективных доказательств снижения памяти и необходимости лечебных мероприятий без квалифицированной помощи специалиста не обойтись. Препараты с неспецифическим нейротропным действием влияния на механизмы расстройств памяти при нейродегенеративных процессах не оказывают.
А теперь самое важное:
• здоровое эмоциональное восприятие действительности, сохранность памяти и способность к концентрации внимания насущно необходимы в любом возрасте, при любой интеллектуальной и эмоциональной деятельности человека;
• клиническая практика свидетельствует о необходимости ранней диагностики эмоциональных и когнитивных нарушений. Это обосновано тем, что при дальнейшем развитии процесса возможно прогрессирование расстройств, и тем, что имеются методы эффективной профилактики и адресной терапии.