Этот побочный эффект наблюдается не у всех – максимум у 7–10 %. Однако одновременный прием иАПФ и, к примеру, индапамида эту ситуацию уравновешивает, поскольку второй может снижать уровень калия.
Норма калия крови – 3,5–5,5 ммоль/л.
Также мы должны оценивать функцию почек. Но сдать один креатинин крови мало для того, чтобы понять, как наши почки функционируют. Поэтому необходимо высчитать скорость клубочковой фильтрации (СКФ)по формуле CKD-EPI. Это можно сделать в лаборатории, можно попросить врача – по-хорошему, каждый врач (что терапевт, что кардиолог) обязан высчитывать СКФ у гипертоника. А можно высчитать самому, для этого надо знать только уровень своего креатинина. В интернете очень много онлайн-калькуляторов для подсчета СКФ.
Если у человека, помимо гипертонии, имеется ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая сердечная недостаточность (ХСН), то как препарат первой линии должен рассматриваться именно иАПФ.
«Прилы» на фоне ИБС и ХСН снижают риск развития острых сосудистых событий (инфаркт, инсульт) и общую сердечно-сосудистую смертность. Это препараты для лечения не только гипертонии, но и сердечной недостаточности, хронической болезни почек (особенно когда есть белок в моче).
Если у человека нет сопутствующей сердечно-сосудистой патологиив виде этих заболеваний, то препаратами первой линии для лечения гипертонии будут «сартаны», а не «прилы» – в первую очередь, за счет лучшей переносимости («сартаны» не вызывают сухой кашель).
Самые известные представители этой группы:
• Лозартан
• Валсартан
• Кандесартан
• Ирбесартан
• Олмесартан
• Азилсартан
• Телмисартан
Лозартан – первый препарат из этой группы. Он появился на рынке в 1995 году, однако остается очень популярным во всем мире. Но если сравнивать со всеми «сартанами», то лозартан устарел. По эффективности и продолжительности действия он уступает другим – особенно препаратам последнего поколения (кандесартану и азилсартану).
На практике действия лозартана не хватает на 24 часа, в результате чего контроль АД бывает затруднительным – в этом ситуация схожа с эналаприлом. Но, как и с эналаприлом, если человек долго принимает препарат и давление под контролем, то можно его не менять. Однако первично пациенту данный «сартан» я не назначаю.
Единственный нюанс, наверное, – это пациенты с гипертонией и повышенной мочевой кислотой. Только лозартан снижает ее уровень (но только в дозе 50 мг и выше).
Валсартан занимает промежуточное место среди препаратов этой группы: он лучше по эффективности и продолжительности действия, чем лозартан, но слабее, чем препараты нового поколения.
Валсартан принимается один раз в день, но на практике бывают ситуации, когда этой дозировки не хватает, поэтому его разрешено принимать два раза в день (максимальная суточная доза составляет 320 мг).
Однако у валсартана есть огромное преимущество в плане органопротекции – он снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.
Если у пациента непереносимость иАПФ
и помимо гипертонии есть ИБС, ХСН или ХБП, то валсартан – препарат первой линии.
Ирбесартан – препарат суточного действия, который выпускаетсяв двух дозировках: 150 мг и 300 мг.
Данный препарат имеет огромную доказательную базу не только в эффективности, но и в защите органов-мишеней от гипертонии.
Главная особенность ирбесартана – это защита почек при сахарном диабете.
Поэтому это препарат выбора для пациентов с гипертонией и сахарным диабетом.
Существует также комбинация ирбесартана с амлодипином в одной таблетке. Второй также обладает функцией защиты почек как от гипертонии, так и от сахарного диабета. Данная комбинация – это отличная защита почек для пациента с гипертоний, диабетом и ХБП, не говоря уже о контроле давления.
Телмисартан – один из самых эффективных представителей данной группы.
Главная его особенность в сравнении с предыдущими препаратами – продолжительность действия (более 24 часов!). При приеме телмисартана его концентрация в крови держится на одном уровне чуть более суток и только потом начинает снижаться.
Как и большинство «сартанов», телмисартан прекрасно действует при гипертрофии левого желудочка в плане ее уменьшения. Кроме того, он так же, как и ирбесартан, обладает мощным нефропротективным эффектом – защищает почки от повреждений, которые наносят гипертония и сахарный диабет.
Если у пациента артериальное давление более 160/100 мм рт. ст., плюс поражение почек (белок в моче, снижение СКФ) и диабет, то препараты выбора для лечения такого состояния – комбинация ирбесартана или телмисартана с амлодипином.
Олмесартан имеет множество весомых плюсов.
• Препарат действует чуть более 24 часов.
• Он сильнее, чем лозартан и валсартан.
• Прекрасно действует при гипертрофии миокарда левого желудочка.
• Обладает нефропротективным действием.
Начальная доза составляет 10 мг, затем при необходимости повышается до 20 мг. Максимальная доза препарата – 40 мг.
Если вы принимаете олмесартан в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом или амлодипином – это прекрасный выбор!
Кандесартан – один из самых современных и эффективных препаратов данной группы.
Он так же, как и телмисартан или олмесартан, действует более 24 часов. Как заявляет производитель, его действие может сохраняться до 36 часов! Это дает большое преимущество: например, если человек забыл утром принять лекарство и поспешил на работу, то он спокойно может его принять чуть позже, не опасаясь того, что эффект снизится и повысится АД.
Кандесартан отлично изучен в плане доказательной медицины и влияния на защиту органов-мишеней от поражения. Его главные преимущества – способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, профилактика инсульта на фоне гипертонии и нефропротекция (этим пунктом он мало уступает иАПФ, в отличие от других «сартанов»).
Данный препарат используется также при лечении хронической сердечной недостаточности, но не как препарат первой линии. Однако если имеется непереносимость препаратов первой линии, кандесартан будет отличным вариантом замены.
Азилсартан – самый новый препарат из группы «сартанов». По эффективности и продолжительности действия он сравним с кандесартаном (их как раз часто сравнивают в исследованиях) – препараты сопоставимы.
Он так же, как и кандесартан, действует 36 часов. Однако и тот, и другой препарат следует принимать один раз в сутки, приблизительно в одно и то же время, а продолжительность действия служит резервом.
Но есть одно но. Поскольку азилсартан не так давно появился на рынке, пока неизвестно точно, как он влияет на течение ХСН, нефропротекцию и профилактику инсультов и инфарктов.
Бывают на практике ситуации, когда у пациента имеется ИБС или ХСН, но гипертония течет злокачественно, не получается подобрать терапию. И с этой целью, помимо других препаратов (диуретиков, антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов), назначается эдарби как мощный и эффективный антигипертензивный препарат.
Если у человека гипертония без ишемической болезни сердца и/или хронической сердечной недостаточности, то нет особой разницы, с чего начинать терапию – с «прилов» (иАПФ) или «сартанов» (БРА).
Большинство специалистов, чтобы не подвергать пациента побочному эффекту «прилов» в виде кашля, а потом не переводить на «сартан» и не терять время, сразу назначают препарат из этой группы.
Я бы даже сказал, что «сартаны» предпочтительнее «прилов» для лечения изолированной гипертонии (без ИБС или ХСН), особенно если учитывать тот факт, что они по эффективности влияния на АД не уступают иАПФ. Кроме того, у «сартанов» есть огромный плюс в случае, когда имеется гипертрофия миокарда левого желудочка: в отличие от «прилов», они способны ее уменьшать.
Препаратов в группе «сартанов» очень много, и все они обладают весомыми плюсами, прежде всего – длительностью действия.
Однако на фоне приема препарата из данной группы необходимо лабораторно контролировать калий крови 1 раз в 3–6 месяцев, как и в случае с иАПФ.
Если вы до прочтения этой информации принимали лозартан, валсартан или ирбесартан и давление было полностью под контролем, то продолжайте принимать препарат. Если же вы замечаете, что каждое утро просыпаетесь с высоким АД, следует рассмотреть со своим лечащим врачом переход на более сильный «сартан».
Часто слышу от пациентов вопрос о том, можно ли «прилы» комбинировать с «сартанами». В свое время на данную комбинацию возлагали большие надежды, поскольку эти препараты – участники одной цепи, ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), но работают на разных ее участках.
К сожалению, на практике эта комбинация наносит большой вред!
В 2008 году было проведено очень крупное исследование ONTARGET, в котором участвовали 25 620 пациентов из 40 стран с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.
Их поделили на 3 группы и наблюдали в течение 55 месяцев.
1-я группа принимала телмисартан в дозировке 80 мг.
2-я группа принимала рамиприл в дозировке 10 мг.
3-я группа принимала комбинацию телмисартана в дозировке 80 мг с рамиприлом в дозировке 10 мг.
По итогу наблюдений в 3-й группе достоверно чаще развивалась гипотония (вплоть до синкопальных состояний!), гиперкалиемия (высокий калий крайне опасен для работы сердца!), ухудшалась функция почек, развивалась почечная недостаточность (вплоть до диализа!).