Поэтому так нельзя!
Необходимо принимать либо «прил», либо «сартан» – их комбинация под запретом.
Однако, как и в любом правиле, здесь есть исключение. К примеру, если человек регулярно принимает «сартан», то в качестве препарата скрой помощи можно использоваться каптоприл. Большой вред от их совмещения наносится именно при длительном ежедневном приеме.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Яркие представители этой группы:
• Амлодипин
• Лерканидипин
• Фелодипин
• Нифедипин
Препараты из этой группы блокируют поступление кальция в гладкомышечные клетки наших сосудов, тем самым снижая их тонус и расширяя сосуды.
Именно благодаря этому эффекту мы достигаем двух фундаментальных целей:
1. За счет снижения тонуса сосудов снижается и артериальное давление.
2. При ишемической болезни сердца (ИБС), расширяя сосуды, мы улучшаем кровоток в миокарде там, где он затруднен из-за атеросклероза или спазма сосудов.
Но прошу не путать, БКК действуют на внутриклеточный кальций, а не на тот, который циркулирует в крови, который вы получаете с пищей!
Препараты этой группы, в первую очередь амлодипин и лерканидипин, необходимо рассматривать не только для лечения изолированной гипертонии, но и при ее сочетании с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда).
Блокаторы кальциевых каналов также используют, когда случился инсульт или есть высокие риски его развития. Согласно многим исследованиям, БКК (особенно амлодипин) значительно снижают риски развития инсульта. Это происходит не только за счет снижения цифр АД, но и за счет положительного эффекта, оказываемого на сосудистую стенку (снижают ее жесткость), а также на атеросклеротические бляшку.
Еще один огромный плюс – это нефропротекция. Здесь стоит говорить сугубо о амлодипине, поскольку он является самым изученным препаратом. Амлодипин с «прилами» (иАПФ) или «сартанами» (БРА) – это лучшие комбинации для защиты почек.
Как я писал ранее, есть уже готовые комбинации в одной таблетке: амлодипин + «прил» и амлодипин + «сартан».
У 10–15 % пациентов на фоне приема препаратов данной группы может быть отек лодыжек и голеней. Побочный эффект зависит в том числе от дозировки: чем она выше, тем более выраженный, соответственно, риск отека ног.
Стоит помнить, что эти отеки доброкачественные и не связаны с сердечной недостаточностью. Они возникают из-за того, что блокаторы кальциевых каналов обладают сосудорасширяющим эффектом, за счет чего жидкая часть крови может отходить в ткани.
В первую очередь нужно оценить объем отеков. Если они небольшие и жить не мешают, то следует продолжать пить амлодипин. Если же они значительные, то стоит перейти на лерканидипин – по статистике, при его приеме отеки встречаются лишь у 2 % пациентов.
Не нужно самостоятельно назначать себе мочегонные препараты – лучше обратиться к врачу.
Также у этого класса препаратов есть еще один побочный эффект – учащение пульса. На практике он встречается не так часто и с этим ничего особого делать не нужно. А если повышенный пульс действительно мешает, возможно уменьшение дозы препарата.
Начальная доза амлодипина – 5 мг (максимальная – 10 мг), лерканидипина – 10 мг (максимальная – 20 мг).
Применяются препараты обычно утром, но если человека преследует ночная гипертония или он просыпается с высоким АД, то можно принимать их и на ночь.
Если говорить про нифедипин, то его применение нецелесообразно для плановой терапии гипертонии. Он может использоваться только как препарат скорой помощи, поскольку имеет непродолжительный период действия. Однако в последние несколько лет в Европе и во всем мире он считается крайне нежелательным даже как препарат скорой помощи, потому что резко снижает АД и тем самым увеличивает как риск инсультов, так и риск внезапной сердечно-сосудистой смерти.
К этой группе относятся следующие препараты:
• Бисопролол
• Метопролол
• Небиволол
• Карведилол и др.
Бета-блокаторы известны широкому кругу людей, поскольку используются не только для снижения артериального давления, но и для лечения тахикардии, различных видов аритмии, сердечной недостаточности и даже мигрени.
Лечить гипертонию без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний бета-блокатором как препаратом первой линии не нужно.
Препараты данной группы урежают высокий пульс, но тахикардия – это не самостоятельная болезнь. При гипертонии высокий пульс чаще всего связан с нестабильными цифрами АД, и при нормализации давления нормализуется и пульс, без бета-блокаторов.
Однако если у человека неосложненная гипертония и он долгое время принимает, к примеру, бисопролол, на фоне чего пульс и АД в норме, зачастую не нужно менять терапию.
Как препарат первой линии для лечения гипертонии бета-блокаторы идеально подходят людям, которые часто эмоциональны, вспыльчивы, имеют нервную работу, на фоне чего давление и пульс нередко нестабильны.
При приеме бета-блокаторов необходимо контролировать пульс покоя (чтобы не был менее 55 в минуту) и ЭКГ раз в 3 месяца (для исключения блокад и нарушения проводимости).
Если использовать бета-блокаторы для лечения гипертонии, то лучше принимать перечисленные выше, а не пропранолол (препарат короткого действия, в основном применяется как скорая помощь при тахикардии) или атенолол (старый препарат с большим количеством нежелательных эффектов).
Гидрохлортиазид – самый старый препарат из данной группы, он появился в 1958 году.
Гидрохлортиазид выводит натрий из организма, а вслед за ним выводится и лишняя жидкость, в результате чего давление снижается. В отличие от других представителей этой группы, он значительно уступает в плане органопротекции. Несмотря на это, препарат очень широко используется, потому что в современном мире кардиологии лечение гипертонии – это применение комбинаций, когда в одной таблетке 2–3 препарата.
Если брать в пример комбинации, в которых есть иАПФ («прил»), то его чаще комбинируют в одной таблетке с индапамидом. А «сартан» на данный момент всегда комбинируют с гипотиазидом. К сожалению, нет пока комбинаций «сартана» с индапамидом, но можно принимать их в виде двух разных таблеток.
Часто люди переживают по поводу приема гипотиазида относительно онкологии кожи. Да, связь есть, но доказано: чтобы подвергнуться риску рака кожи, человек должен принимать огромное количество препаратана протяжении долгого времени – несколько граммов в день на протяжении десятилетий! Поэтому в дозе 12,5–50 мг он абсолютно безопасен.
Индапамид известен с 1983 года, но актуален до сих пор.
Он не только выводит натрий и лишнюю жидкость из организма, но и расширяет сосуды, поэтому гораздо эффективнее в лечении гипертонии, чем гидрохлортиазид. Его польза в снижении риска инсультов, инфарктов, уменьшении гипертрофии миокарда доказана неоднократно.
Очень важно: индапамид защищает от развития почечной недостаточности, а почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления и прогрессировании гипертонии в целом!
Индапамид действует 24 часа, принимается один раз в день, чаще всего утром, вне зависимости от приема пищи. Также можно принимать его и вечером, но важно делать это не на ночь, а как минимум за 4 часа до сна.
Однако препарат подходит не всем: он не рекомендуется при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также пациентам с низким уровнем калия, магния (сначала надо скорректировать эти показатели, а потом рассмотреть вопрос о назначении), при подагре.
Хлорталидон в основном входит в комбинацию с таким препаратом как азилсартан, отдельно до недавнего времени в России не продавался.
Зачастую человек при гипертонии принимает не один диуретик для лечения, а в сочетании с «прилом» или «сартаном», которые, наоборот, могут повышать электролиты крови. Именно поэтому чаще всего калий крови находится в балансе. А вот кальций крови, напротив, может повышаться, поэтому если у пациента (особенно у женщины в период менопаузы) есть остеопороз, то эта группа препаратов предпочтительна для лечения гипертонии, поскольку одновременно повышает уровень кальция.
У очень многих существует страх, что диуретики вымоют из организма все что можно – и калий, и магний, и натрий. Скажу по своему опыту, что это крайне редкий побочный эффект, и за всю свою практику я с этим встречался в единичных ситуациях.
Тем не менее, необходимо регулярно, раз в 3–6 месяцев, сдавать кровь на электролиты крови (натрий, калий, магний, кальций).
Дополнительный прием препаратов калия и магния при приеме мочегонных не требуется!
Отдельно хочу написать про спиронолактон. Он не относится к гипотензивным препаратам, но его назначают при рефрактерной гипертонии – когда пациент пьет комбинацию из трех препаратов от гипертонии в высоких дозировках, но давление все равно остается высоким. В такой ситуации, по современным рекомендациям, следует добавлять данный препарат. Его назначают не с диуретической целью, а с целью заблокировать лишний альдостерон.
Если сравнивать по эффективности перечисленные диуретики, то:
• на 1 месте будет индапамид;
• на 2 месте – хлорталидол;
• на 3 месте – гидрохлортиазид.
Тем, кто длительно принимает один из этих препаратов, необходимо регулярно контролировать не только электролиты, но и мочевую кислоту. Однако даже если у вас есть подагра, это не является абсолютным противопоказанием к ним.
Если вы замечаете, что на фоне приема лекарств подагра обостряется или по анализам показатель мочевой кислоты повышается и других причин для этого нет, тогда возможна отмена.