Тяжелые побочные эффекты от диуретиков, из-за которых может появиться необходимость отменить препарат, крайне редки, потенциальноу 1 человека из 1000. И реже всего они встречаются на фоне приема индапамида.
Важно!
Петлевые диуретики, такие как торасемид и фуросемид, для лечения гипертонии не используются. (Они используются для лечения застойной сердечной недостаточности.)
Единственная ситуация, в которой они могут использоваться, – совмещение гипертонии с хронической почечной недостаточностью. И то не на первых этапах.
Диуретики крайне редко применяются в виде монотерапии. В таком варианте их можно применять для лечения молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и с максимальным АД 140–150/90 мм рт. ст. Также возможен вариант использования при лечении лиц старческого возраста (старше 85 лет) с гипертонией 1-й степени.
И самое важное – диуретики применяются каждый день. Не 5 раз в неделю, не через день, не через 2 дня, а ежедневно!
Моксонидин – дальний «родственник» такого препарата как клофелин, но безопаснее и не вызывает привыкания.
Это препарат центрального действия, который стимулирует имидазолиновые рецепторы в головном мозге, влияющие на расширение сосудов. В результате снижается тонус сосудистой стенки, периферическое сосудистое сопротивление (у гипертоников оно априори повышено), а вследствие этого и артериальное давление.
У моксонидина есть преимущество для людей с избыточной массой тела, предиабетом (инсулинорезистентностью), при гипертонии с высоким пульсом, так как он может немного урежать ЧСС.
Данный препарат чаще используется в качестве скорой помощи при гипертоническом кризе.
Часто слышу вопросы о том, можно ли использовать его как плановую, ежедневную терапию. Можно, но есть одно важное но: это препарат резерва, и он может использоваться как препарат плановой терапии только при неэффективности комбинаций из вышеперечисленных 5 основных групп, как дополнение к ним. Если пациент пришел на прием с гипертонией, доктор не может назначить моксонидин как препарат первой линии.
Как я уже писал, основная задача терапии при гипертонии – этоне только снижение цифр АД, но и защита органов-мишеней от поражения. Препараты первой линии выполняют эту функцию, тогда как моксонидин просто снижает давление. И если принимать только его, то почки, сердце, сосудистая стенка и головной мозг останутся без защиты.
Этот препарат не уменьшает частоту сердечно-сосудистых катастроф!
Если моксонидин назначается как препарат плановой терапии, в дополнение к основной терапии, то он должен приниматься 2 раза в день, поскольку это препарат короткого действия. Максимальная суточная доза – 0,6 мг.
Плохие комбинации
1. Сочетание препаратов из одной группы.
Часто слышу от людей, что утром они пьют, например, эналаприл, а вечером – престариум (лизиноприл). Или утром амлодипин, а вечером – нифедипин. В обоих случаях и тот, и другой препарат являются представителями группы и-АПФ.
2. Бета-блокатор в сочетании с верапамилом.
В повседневной практике я не встречаюсь с этой комбинацией, но на просторах интернета встречаются пациенты, которые самостоятельно лечатся таким образом. Иногда слышу от них: «У меня бронхиальная астма, снизила утром дозу бисопролола, а вечером добавила верапамил».
Подобная комбинация опасна!
Она может привести к блокадам сердца, выраженной брадикардии и снижению сократительной («насосной») функции сердца.
3. и-АПФ + калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон).
Данной комбинацией нежелательно лечить только гипертонию! Другое дело, когда приходится пить препараты в таком сочетании, к примеру, при хронической сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда!
Также часто слышу, как молодым людям в поликлинике назначают сразу престариум + верошпирон. Это неверная стартовая терапия! Корректнее было бы выбрать сочетание с индапамидом, а не верошпироном.
Если приходится принимать данную комбинацию, обязательно нужен контроль калия крови, креатинина 1 раз в 3–4 месяца.
4. Бета-блокатор + диуретик.
Наиболее частая комбинация, которую я встречаю в практике – бисопролол + индапамид.
Стоит знать, что такое лекарственное сочетание может повышать уровень «плохого холестерина-ЛПНП», а также снижать уровень калия крови.
Эта комбинация не под категорическим запретом, но стоит ли ее применять, если есть более эффективные и безопасные.
Отдельно отмечу такой распространенный препарат у старшего поколения как ТЕНОРИК – это тоже сочетание бета-блокатора с диуретиком (атенолол + хлоталидон). Он очень устарел и имеет огромное количество побочных эффектов! Если вы или ваши родственники принимают его, настоятельно рекомендую пересмотреть терапию.
5. и-АПФ + «сартаны».
Правильные комбинации
Нет какой-то единой оптимальной комбинации. Играют роль различные индивидуальные факторы, такие как метаболизм, сопутствующая патология и др.
То, что хорошо работает на одном человеке, может не работать так же на другом.
Но есть определенные принципы подбора терапии.
1 ЭТАП
Начинаем с препарата из группы и-АПФ («прила») или «сартана» в сочетании с антогонистом кальциевого канала.
Людям с повышенной чувствительностью к соли стоит начинать терапию с комбинации «прила» или «сартана» с диуретиком.
Если вы съели что-то соленое, а на следующее утро появились отеки и поднялось давление – у вас повышенная солечувствительность.
2 ЭТАП
Через 3–4 недели, когда препараты накопились в организме, оценивается эффективность лечения. Если он слабо выражен или его нет вообще, добавляют диуретик. Получается комбинация трех препаратов: «прил» или «сартан» + антогонист кальциевого канала + диуретик.
Можно также принимать эти препараты в одной таблетке. Например, трипликсам/ко-дальнева (периндоприл + индапамид + амлодипин), коэксфорж/ко-вамлосет (валсартан + гидрохлортиазид + амлодипин).
3 ЭТАП
Еще через 3–4 недели оценивается эффект. Если его снова нет, добавляют спиронолактон.
Если и это лечение малоэффективно, то мы имеем дело с рефрактерной плохо контролируемой гипертонией.
Если на данном этапе ваши цифры АД не снижаются достаточно, необходимо обращать больше внимания на немедикаментозные методы: урезать количество соли, снизить вес, реже принимать НПВС, отказаться от курения, минимизировать стрессы, спать не менее 6 часов.
Также важно исключить вторичную гипертонию – опосредованную заболеваниями почек, сосудов, апноэ сна, травмами головного мозга, эндокринной патологией и т. д.
4 ЭТАП
На этом этапе добавляются препараты резерва (альфа- и бета-блокаторы, стимуляторы имидазолиновых рецепторов).
Препараты под конкретную ситуацию
Любое лечение назначается врачом на основании анамнеза, объективных данных, результатов лабораторных исследований и диагностических методов обследования.
Однако при определенных факторах предпочтительно назначение определенной группы препаратов от гипертонии.
Гипертрофия миокарда
• «сартаны»
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Бессимптомный атеросклероз (к примеру, на УЗИ сосудов шеи нашли бляшки)
• иАПФ
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Нарушение функции почек (а также белок в моче)
• иАПФ или «сартаны»
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Инфаркт миокарда
• иАПФ или «сартаны»
• бета-блокаторы
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Стенокардия
• и-АПФ
• бета-блокаторы
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Хроническая сердечная недостаточность
• диуретики
• бета-блокаторы
• иАПФ или «сартаны»
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон)
Фибрилляция предсердий
• бета-блокаторы или верапамил
• и-АПФ или «сартаны»
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон)
Пожилой возраст
• диуретики (желательно индапамид)
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Ожирение и/или сахарный диабет
• иАПФ или «сартаны»
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Беременность
• метилдопа
• бета-блокаторы
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Инсульт
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
• и-АПФ или «сартаны»
Хроническая болезнь почек
• иАПФ или «сартаны»
• блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Привыкание и синдром отмены
В связи с темой привыкания часто спрашивают, как часто необходимо менять лекарства.
На самом деле менять препараты вообще не нужно, если вы принимаете их в адекватных дозировках, не имеете абсолютных противопоказаний, а цифры АД – под контролем.
Но многих пациентов волнует вопрос, не «привыкнут» ли они к лекарствам. На самом деле все основные препараты, о которых я писал, не вызывают привыкания. Если говорить о лекарствах от гипертонии в целом, в основном привыкание наблюдается при приеме двух из них:
1. метилдопа – применяется только при гипертонии беременных;
2. клофелин – препарат, известный каждому.
Очень надеюсь, что в наше время клофелином никто не пользуется. Этот препарат вообще под запретом, ведь он может вызывать очень резкое снижение давления и вызывать инсульты. Клофелин действительно вызывал очень выраженное привыкание. Когда человек пропускал его прием, развивались очень тяжелые гипертонические кризы.