Наиболее частые причины блокады суставов – хронический артрит с разрастанием ворсин синовиальной оболочки, расслаивающий остеохондрит. Блокада сустава не связана непосредственно с воспалением и может даже участиться, когда стихает артрит и исчезает жидкость, заполнявшая полость сустава.
Симптомы
Характерна резкая боль, которая внезапно появляется при движении и вынуждает больного остановиться и на некоторое время зафиксировать сустав в одном положении. Появляется ощущение ущемления постороннего тела в суставе. Человек обращает внимание врача на появляющиеся по временам внезапные ограничения движений в суставе – невозможность полностью разогнуть колено. Сустав как бы заклинивается. Эти явления исчезают после нескольких осторожных движений в суставе. Блокада часто появляется при определенных движениях ноги. В других случаях блокада может быть вызвана больным по его желанию.
Лечение
Хирургическая коррекция.
Асептический некроз головки бедренной кости
Тазобедренный сустав прикрыт толстым слоем мышц и жировой ткани, поэтому оценить его состояние при осмотре довольно сложно. Накопление экссудата в нем обычно не сопровождается появлением заметной припухлости и не определяется на ощупь. Воспаление в нем, по-видимому, может длительно протекать без существенных болевых ощущений. Появление сильных болей в тазобедренных суставах при ревматоидном артрите является очень тревожным признаком, так как они обычно бывают связаны с асептическим некрозом (омертвением) головки бедренной кости. Эти изменения чаще наблюдаются при высокой общей активности заболевания, поэтому можно надеяться, что проведение регулярного лечения поможет уменьшить риск их возникновения. Заболевание наиболее часто встречается у мужчин (8: 1) молодого и среднего возраста (более 2/3 всех случаев) и составляет 1,5–2 % от всей ортопедической патологии.
Причины
Асептический некроз головки бедренной кости является одним из самых тяжелых осложнений ревматоидного артрита. Он встречается и при некоторых других ревматических и неревматических болезнях, а также у практически здоровых людей. Нарушение кровотока, ведущее к развитию асептического некроза кости, может быть вызвано разными причинами. Причина возникновения асептического некроза у больных ревматоидным артритом остается неизвестной.
При развитии некроза форма головки бедренной кости изменяется: происходит ее уплощение в области максимального воздействия силы тяжести и дальнейшая деформация. В результате нарушается конгруентность (сочленяемость) суставных поверхностей в тазобедренном суставе, что приводит к увеличению внутренней нагрузки при работе сустава и быстрому изнашиванию суставного хряща.
Исходом асептического некроза является развитие остеоартроза.
Головка бедренной кости отчасти утрачивает свою прочность, а затем склерозируется. К сожалению, некроз может возникать повторно в той же кости или в противоположном суставе.
Симптомы
Возникновение асептического некроза сопровождается сильными болями, которые со временем несколько притупляются, но не исчезают. Это не приводит к полной обездвиженности больных, но значительно ограничивает способность к передвижению.
Сначала боль возникает при переносе веса тела на больную ногу. Боль может распространяться на паховую, ягодичную области, отдавать по передней поверхности бедра. При прогрессировании заболевания появляются хромота и нарушение подвижности сустава. На поздних стадиях боль также сохраняется и в покое, приводит к нарушению сна.
Асептический некроз – стадийный процесс. Отмечают пять стадий в течении патологического процесса.
При первой стадии некроза рентгенологическое исследование не дает положительных результатов. Головка бедренной кости сохраняет присущую ей форму, костная структура также не изменена. При микроскопическом исследовании обнаруживается картина некроза губчатого вещества головки и ее костного мозга. Эту стадию некоторые авторы называют немой. Хотя это определение не совсем верно, так как клинически уже на этой стадии могут быть боли, ограничение движений в суставе, мышечная атрофия и пр. Это говорит о том, что отсутствие рентгенологических признаков заболевания не исключает наличия патологического процесса и требует дальнейшего исследования и наблюдения.
Вторая стадия характеризуется множеством микроскопических переломов на фоне патологических изменений (некротизированной) костной ткани. Рентгенологически на этой стадии головка бедренной кости гомогенно затемнена и нет структурного рисунка, высота ее по сравнению со здоровой стороной снижена, поверхность местами имеет вид уплотненных фасеток, суставная щель расширена. Магнитно-резонансное томографическое исследование позволяет определить некротический дефект в головке бедренной кости.
Третья стадия характеризуется как стадия рассасывания, или секвестрации. Головка еще более уплощается и состоит из отдельных бесструктурных изолированных фрагментов неправильной формы и величины, суставная щель еще более расширяется. Шейка бедренной кости укорочена и утолщена.
В четвертой стадии, обозначенной как стадия репарации, происходит восстановление губчатого костного вещества головки. Рентгенологически секвестроподобные участки уже не видны, обрисовывается тень головки бедра, но структура кости еще не прослеживается, длительное время могут выявляться округлые кистовидные просветления.
Конечная стадия (стадия вторичного деформирующего артроза) характеризуется рядом вторичных изменений по типу деформирующего артроза. Костная структура головки на этой стадии прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена, расширена в диаметре, поэтому суставная впадина ее не прикрывает, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. Видны краевые костные разрастания и вторичные дистрофические кисты.
Такое деление на стадии является относительным, так как процесс развивается динамически, одна стадия переходит в другую и не имеет строго очерченных границ. Тем не менее с практической точки зрения такое деление необходимо. Каждая стадия характеризует степень и глубину патологического процесса, показывает, в каком направлении он развивается, т. е. дает возможность прогнозировать в какой-то степени дальнейшее развитие процесса.
Диагноз
Диагностика асептического некроза начинается с изучения жалоб пациента, истории заболевания и наружного исследования. Важно учесть наличие хронических заболеваний, прием лекарственных средств, знать о профессиональных вредностях, злоупотреблении алкоголем. Наружное исследование включает осмотр, пальпацию сустава и изучение его функции (угол отведения, сгибания конечности и др.). Для уточнения и подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.
Рентгенография
На рентгенограммах зона асептического некроза головки бедренной кости определяется чаще при достаточной длительности заболевания. Следует учесть, что на ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании патологические изменения кости могут не определяться, несмотря на то что пациента могут уже беспокоить выраженные боли в суставе. На поздних стадиях асептического некроза может присоединиться остеоартроз и бывает трудно определить, какая из этих болезней обусловливает в большей степени отмечающиеся у пациента симптомы.
Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия)
При отсутствии патологических изменений на рентгенограммах для уточнения диагноза проводят радиоизотопное сканирование. При этой методике в организм пациента вводится лекарственное вещество, содержащее радиоактивный элемент (радиофармпрепарат). После нескольких часов при помощи специальной гамма-камеры проводится регистрация радиоактивности в организме человека.
В связи с отсутствием кровотока в головке бедренной кости эта зона на снимке представлена в виде «холодного» пятна, так как в ней не происходит накопления радиофармпрепарата.
После появления в клинической практике магнитно-резонансной томографии частота назначения радиоизотопного сканирования для диагностики асептического некроза значительно уменьшилась.
Магнитно-резонансная томография
В настоящее время магнитно-резонансная томография является наиболее часто используемым методом исследования для диагностики асептического некроза головки бедра.
Принцип магнитно-резонансной томографии заключается в получении изображения тканей и органов тела в виде серии срезов при помощи электромагнитных волн. Это самый информативный и совершенно безопасный метод исследования.
На магнитно-резонансных снимках могут быть выявлены даже незначительные зоны с отсутствием кровотока, причем в самых ранних стадиях развития заболевания.
Лечение
Лечение должно быть комплексным и адекватным. Комплекс медицинской реабилитации при асептическом некрозе включает в себя: соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики; медикаментозную терапию; декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады; внутрисуставную инъекционную терапию; коррекцию ходьбы, в том числе с применением многоканальной электромиостимуляции; электромиостимуляцию; физиотерапию (КВЧ-терапию, лазеротерапию, магнитотерапию).
Тактика лечения асептического некроза определяется стадией заболевания и выраженностью клинической симптоматики.
Особое значение в лечении асептического некроза имеет соблюдение ортопедического режима. Ходьба на костылях более 2–3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегето-трофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает состояние больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение асептического некроза, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суст