Увеличение давления на скользящую поверхность в этих суставах менее вредно, чем нарастание трения.
При присоединении воспалительных изменений в суставах часто одновременно проявляются все описанные виды контрактур (тугоподвижности). В этих случаях схема лечения изменяется: боковые связки — мышцы-разгибатели пальцев кисти — суставные сумки.
Занятия дополняются при тугоподвижности в суставах: пассивными, активными с помощью упражнениями с использованием скользящей плоскости, упражнениями с гимнастическими предметами (рис. 4.35) и на блоковых установках (рис. 4.36).
Рис. 4.35.Упражнения для кистей с применением гимнастической палки.
Рис. 4.36.Упражнения для кистей с применением блоковых установок.
По мере восстановления движений и силы мышц показаны трудотерапевтические операции: вязание, плетение из соломки, выжигание по дереву, работа на компьютере и др.
Массаж[1]
Массаж области сустава проводят в исходном положении пациента сидя, при этом предплечье находится на столике, кисть полусогнута. При поверхностном и глубоком поглаживании массажист одной рукой фиксирует пальцы, удерживая предплечье, другую руку кладет поперек тыла кисти и ведет движение до локтя.
В области лучезапястного сустава производят обхватывающее поглаживание. Растирание поперечное и круговое в форме штрихования проводят I пальцами обеих рук на ладонной и тыльной сторонах. При растирании ладонной поверхности следует максимально сгибать кисть для лучшего проникновения к суставной сумке. Массаж сустава завершают поглаживанием, а также физическими упражнениями: сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения.
Массаж кисти (пястье, запястье)
Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, пассивные и активные упражнения. Сначала массируется тыльная, затем ладонная поверхность кисти. Поглаживание тыла кисти производят ладонной поверхностью последних четырех пальцев. Массажные движения соответствуют ходу лимфатических сосудов. Поглаживание проводят круговыми движениями. После общего поглаживания тыла кисти массируют большим или большим и указательным пальцами межкостные мышцы, каждую в отдельности.
Растирание используют прямолинейно, спиралевидно и круговыми движениями; используют штрихование в продольном и поперечном направлении. При разминании I и II пальцами мягкие ткани оттягивают от кости и отжимают в сторону к пястно-фаланговому суставу. На ладонной поверхности кисти, которая при массировании переводится в положение супинации, производят поглаживание в форме глажения. После общего поглаживания и растирания специально воздействуют на мышцы возвышения I и V пальцев. Массирующие движения производят в направлении сухожильных влагалищ. Применяют поглаживание, растирание, разминание с отягощением, отжимание ткани от костей.
При растирании ладонной поверхности следует максимально сгибать кисть для лучшего проникновения к суставной сумке.
Массаж пальцев
Массажные движения на пальцах соответствуют ходу лимфатических сосудов и проводятся одновременно на ладонной и тыльной поверхностях, на боковых поверхностях — по направлению к основанию пальцев.
Массаж заключается в поглаживании, которое производится в продольном направлении большим и указательным пальцами сначала с тыльной (большим пальцем), ладонной (указательным) и затем с боковых поверхностей (большим и указательным пальцами). При растирании, которое производится продольно, применяют спиралевидные движения; растирание может проводиться и поперечно. При этом применяется прием штрихования.
При разминании I и II пальцами мягкие ткани оттягивают от кости. При массаже межфаланговых и пястно-фаланговых суставов применяется растяжение: суставные поверхности оттягиваются друг от друга; цель приема — воздействие на капсулу и связки сустава. Этот прием показан при тугоподвижности суставов, рубцовых сращениях.
Показания к различным видам массажа представлены в таблице 4.1.
При нарушениях трофики тканей, явлениях синовита и острого болевого синдрома предпочтение отдается сегментарному массажу: воздействуют на паравертебральные области соответствующих спинномозговых сегментов (суставы пальцев и кисти — C5-Th2).
Помимо сегментарного массажа при клинике синовита, бурсита, тендовагинита успешно применяется массаж электростатическим полем системы «Хивамат». Уникальным действующим фактором процедуры является сагиттальное возвратно-поступательное смещение всей толщи подлежащих воздействию тканей (глубокая осцилляция тканей). Это происходит во время импульсов тока только на участках движения рук массажиста с надетыми виниловыми токопроводящими перчатками: поверхность притягивается в месте касания руки в перчатке и опускается после их отведения. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию. В этом состоит основное отличие данного метода от других видов массажа, когда происходит давление на ткани рук массажиста или насадки вибратора. Воздействие проводится как на область сустава, так и на регионарные мышцы.
При отсутствии воспалительных изменений и при наличии нарушений мышечного тонуса применяется классический массаж с мягкой техникой для улучшения кровообращения в конечности. Сам сустав на данном этапе не массируется. При расслабляющем массаже особенностью техники является использование приемов поглаживания, разминания в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывной лабильной вибрации с продвижением по массируемой мышце, легкого встряхивания. В случаях болевой или миогенной контрактуры преимущественному воздействию подвергаются контрагированные мышцы, которые после вышеописанных приемов подвергаются мануальному растяжению, что способствует коррекции контрактуры.
Для снижения болевых ощущений и расслабления мышц, а также улучшения условий кровообращения проводится подводный массаж. На этом этапе лечения отдается предпочтение общему вихревому массажу или струевому массажу с давлением водной струи 0,5 атм. и расстоянием в 5–8 см от наконечника до массируемой поверхности. Время процедуры — 10 мин при температуре воды 36,5—37,5 °C. При проведении подводного струевого массажа используются приемы поглаживания и вибрации. Продолжительность процедуры 5–7 мин.
Длительность курса массажа определяется стойкостью патологических изменений и составляет 12–15 процедур. Противопоказания, общепринятые для массажа.
Представленная базисная программа может модифицироваться в зависимости от клинического состояния пациента. Кроме того, отдельные средства физической реабилитации (средства ЛФК, массаж, элементы мануальной терапии, рациональный двигательный режим и др.) рекомендуются в качестве профилактических мероприятий.
Глава 5 Артроз суставов стопы
Артроз стопы является главным образом последствием патологической формы и функций стопы и ее травмы, но может возникнуть и после перенесенных воспалительных процессов. Наиболее частой причиной изменения формы и функции является плоско-вальгусная стопа, которая возникает в результате конституционной слабости тканей или является следствием деформации коленного сустава после перенесенной травмы. Симптомы артроза, проявляющиеся к концу второго десятилетия жизни, развиваются на почве изменений плоско-вальгусной стопы, сохранившихся с юношеского возраста. В юношеском возрасте быстро растущие конечности часто подвергаются нагрузке, соответствующей массе взрослого человека. Растущие мышцы быстро утомляются, судорожно напрягаются, и развивается так называемое воспалительное или тугоподвижное плоскостопие. Это состояние вначале является результатом мышечной контрактуры, а позже — результатом контрактуры связок и суставной капсулы. Стопа в течение некоторого времени еще справляется с нагрузкой, но постепенно все больше теряет способность переносить нагрузку, обусловленную профессией или увеличением массы. Чаще всего поражаются лица, выполняющие работу стоя (например, официанты, парикмахеры, хирурги, продавцы и др.). Мышцы стопы, суставная капсула и связки реагируют на увеличенную нагрузку тоническим напряжением, при помощи которого организм пытается сохранить физиологическое соотношение костей стопы, однако в конце концов это напряжение уже не в состоянии предотвратить патологическое смещение костей, образующих сустав. При помощи стопы передняя часть таранной кости соскальзывает кпереди и книзу с пяточной кости, находящейся в вальгусном положении, в результате этого ладьевидная кость смещается кнаружи и книзу.
Артроз в первую очередь развивается в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах (в одном из них или сразу в обоих суставах). Пронационные или супинационные переломы лодыжек, даже при идеальной репозиции, вызывают через некоторое время жалобы больных. Неудовлетворительная репозиция отломков, особенно если она осложнена переломом треугольника Фолькманна, очень рано становится причиной артроза. Артроз может быть вызван и переломами голени выше голеностопного сустава. Небольшие смещения по оси приводят к патологической нагрузке хряща и к неправильному движению сустава. Практически каждый компрессионный перелом пяточной кости, даже при идеальной репозиции отломков, вызывает артроз таранно-пяточного сустава.
Стопа — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий у человека опорную и рессорную функции. Условной границей стопы, отделяющей ее от голени, является линия, проведенная через верхушки лодыжек.
Костной основой стопы являются кости предплюсны, плюсны и пальцев. Форма костей, а также связочно-мышечный аппарат стопы придают ей несколько выпуклую форму.
В состав предплюсны входят: таранная кость, которую П.Ф.Лесгафт рассматривал как самый большой в теле человека костный мениск, расположенный между костями голени и стопы, являющийся «замком сводов» стопы; пяточная кость, бугор которой образует основу пятки; ладьевидная кость; кубовидная кость; три клиновидных кости — медиальная, промежуточная и латеральная.