Средства физической реабилитации (в частности, ЛФК и трудотерапия), применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление силы мышц и координации движений, улучшение бытовых и локомоторных движений.
Основные задачи средств физической реабилитации:
• Воздействие на пораженные суставы с целью развития подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции.
• Укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение условий кровообращения в области суставов, стимулирование трофических процессов и борьба с гипотрофическими явлениями в мышцах.
• Воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в патогенезе заболевания.
• Противодействие отрицательному влиянию длительного двигательного режима, направленного на щажение пораженной стопы при бытовых и производственных нагрузках.
• Уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженной стопы к дозированной физической нагрузке.
Повышение тренированности и общей работоспособности.
Назначать активные средства физической реабилитации в остром периоде заболевания не рекомендуется. В этот период основной задачей является снижение болезненности в пораженных суставах, для чего осуществляются лечение положением (с помощью лонгеток, ортопедических ортезов и др.) и тепловые процедуры (при отсутствии общих противопоказаний).
В подостром периоде применяют лечение положением, мануальную терапию, лечебную гимнастику (ЛГ), массаж и физические методы. Раннее начало лечения положением пораженного отдела нижней конечности обеспечивает последующий эффект физических упражнений и массажа, мануальной терапии, ускоряет восстановление функции сустава.
Лечение положением
В зависимости от локализации поражения рекомендуются следующие функционально-выгодные положения:
а) при поражении межфаланговых суставов имеется наклонность к сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, причем если плюснефаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать таким образом, чтобы они были свободны, а межфаланговые — прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания;
б) при локализации процесса в плюснефаланговых суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах; в этом случае валик необходимо подкладывать под плюснефаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах;
в) при поражениях области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом в 90° (с опорой о подстопник).
Манипуляционная и мобилизационная техника
• Межфаланговые суставы. Мобилизация суставов проводится в дорсоплантарном и латеролатеральном направлениях. Техника проведения этих приемов аналогична технике исполнения их на суставах кисти. И.п. пациента — лежа на спине, на животе и на боку (рис. 5.19).
Рис. 5.19.Мобилизация межфаланговых суставов: тракционное движение (а); дорсоплантарное движение с легкой тракцией (б); схема движения (в).
Рис. 5.19. Продолжение.
• В плюснефаланговых суставах мобилизация осуществляется как в направлениях, указанных выше, так и в направлении вращения (рис. 5.20).
Рис. 5.20. Мобилизация плюснефаланговых суставов проводится приемами дорсального (а) и плантарного (б) «веера»; с легкой тракцией; схема движения (в).
• Сустав Лисфранка. При определении суставной щели следует ориентироваться на основание V плюсневой кости, которое довольно легко пальпируется с наружной стороны стопы. Мобилизация проводится в плантарном направлении, так как подвижность в этом направлении несколько больше, чем в дорсальном. Возможна тракция и легкие вращательные движения (рис. 5.21).
Рис. 5.21.Мобилизация сустава Лисфранка: движение проводится в плантарном направлении (а); схема движения (б).
• Кубовидная кость. Рекомендуются следующие направления движений при проведении мобилизации: дорсоплантарное и тракционное (рис. 5.22).
Рис. 5.22. Мобилизация кубовидной кости: плантарное направление с легкой тракцией (а); схема движения (б).
Манипуляция проводится следующим образом: I палец одной руки врача накладывается на I палец другой, расположенной на кубовидной кости, затем выполняется толчок (в плантарном направлении). Прием проводится эффективнее в момент тракционного движения.
• Ладьевидная кость. Мобилизация проводится в дорсальном направлении. И.п. больного — лежа на животе, под область голеностопного сустава подкладывается ватно-марлевый валик (рис. 5.23).
Рис. 5.23. Мобилизация ладьевидной кости: дорсальное направление с легкой тракцией при различной фиксации (а, б); схема движения (в).
Возможно также проведение мобилизации и в плантарном направлении. Для этого пациент находится в и.п. лежа на спине, под область пятки подкладывается валик (рис. 5.24).
Рис. 5.24. Мобилизация ладьевидной кости: плантарное направление с легкой тракцией при различной фиксации (а, б); схема движения (в).
• Пяточная кость. Мобилизация в суставе Шопара осуществляется в следующих направлениях: супинации и пронации, боковых, переднего и заднего смещений, а также ротационных движений. И.п. пациента — лежа на животе, на спине с подведенным под область стопы валиком (рис. 5.25). Манипуляция проводится в виде подошвенного и тыльного толчков. Все приемы выполняются одновременно с легкой тракцией за пяточную кость.
Рис. 5.25. Варианты мобилизации пяточной кости: и.п. пациента лежа на спине (а); схема движения (б); лежа на животе (в); схема движения (г).
Голеностопный сустав образован соединением таранной кости с большеберцовой и малоберцовой костями.
• Таранная кость. Мобилизация проводится в следующих направлениях: дистальное (рис. 5.26, а); дорсальное (б) и вентральное (в).
Рис. 5.26. Варианты мобилизации таранной кости: в дистальном направлении с легкой тракцией (а); в дорсальном (б); в вентральном (в) направлениях.
• Межберцовое сочленение (дистальное). Мобилизация выполняется за счет движения берцовых костей в дорсальном направлении. При этом таранная кость несколько выдвигается кпереди (вентрально) (рис. 5.27). Манипуляция осуществляется толчком в этом же направлении.
Рис. 5.27.Мобилизация межберцового сочленения: дорсальное направление движения (а); схема движения (б).
• Мобилизация малоберцовой кости в вентральном направлении (рис. 5.28).
Рис. 5.28. Мобилизация малоберцовой кости в вентральном направлении (а); схема движения (б).
Лечебная физкультура и массаж
Задачи ЛФК и массажа в сочетании с физиотерапевтическими процедурами в этом периоде — максимально возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях ЛГ используют: активные и активные с помощью упражнения, выполняемые в облегченных условиях (подведение под стопу скользящей плоскости, роликовых тележек и др.) в и.п. сидя. Включение в занятия пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия.
• Активные упражнения осуществляются по основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся.
• Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными (для стопы), причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы.
Внимание! Чем выраженнее боль, тем осторожнее применяют упражнение.
• Пассивные упражнения выполняют в и.п. сидя при максимально возможном расслаблении мышц пораженной конечности (особенно мышц голени). При этом одна рука методиста фиксирует проксимальный отдел конечности, другая — проводит движения дистального отдела конечности (стопы), причем сначала по прямым (более простым) направлениям, а затем по полукруговым, часто меняя при этом направления.
• По мере улучшения подвижности в суставах и купировании боли занятия дополняются упражнениями с гимнастическими предметами (гимнастические палки, мягчи, качалки), с использованием гимнастической стенки и в водной среде (рис. 5.29).
Рис. 5.29.Упражнения с гимнастическими предметами и на снарядах:
а — упражнения с сопротивлением (с использованием блоков); б — упражнения с отягощением; в — тыльное сгибание стопы (с использованием резинового амортизатора); г — активные движения в голеностопном суставе (с использованием специальной качалки); д — упражнения у гимнастической стенки.
При выраженных деформациях суставов основной задачей ЛГ является не столько увеличение подвижности пораженных суставов, сколько ее сохранение в еще не пораженных суставах. На этой стадии патологического процесса важно развитие компенсаторных движений.
ЛГ (в данном случае ее в полной мере можно назвать суставной) занимает основное место среди других средств физической реабилитации. В занятиях ЛГ используют активные движения, детально прорабатывающие каждый сустав, и сочетание дыхательных и специальных упражнений. Занятия дополняются упражнениями с гимнастическими предметами и в водной среде.
При артрозах рекомендуется включать в комплексное лечение методику сенсорной активации (V.Janda), основными принципами которой являются: