тивостоять нагрузке и подвергается вторичным изменениям в виде субхондрального остеосклероза и остеофитов (см. схему 1.1).
Возможны компенсированный вариант без реактивного синовита и декомпенсированный с признаками вторичного реактивного синовита и в сочетании с поражениями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь), в климактерическом периоде и др.
Схема 1.1. Развитие деформирующего артроза
Глава 2 Клинико-рентгенологическая картина заболевания
Важной чертой артроза является несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными. Это зависит от нескольких причин:
• Суставной хрящ полностью лишен сосудов и нервов; поэтому его поражение не дает симптомов до тех пор, пока патологический процесс не выходит за пределы самого хряща.
• Синовиальная мембрана, суставная капсула, сухожилия и мышцы, имеющие многочисленные нервные рецепторы, воспринимающие боль, не во всех суставах поражаются в одно и то же время и в той же степени.
• Не у всех больных артроз развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клинические симптомы, так как организм успевает использовать все компенсаторные механизмы.
Суставные симптомы артроза складываются из болей, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста и др. Боли обычно тупые, они непостоянны, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя (так называемые «стартовые боли»). В пожилом возрасте вместо болей отмечаются лишь ломота и чувство тяжести в костях и суставах. Это ощущение весьма близко к чувству скованности при ревматоидном артрите, но отличается кратковременностью и малой интенсивностью. Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще речь идет о тугоподвижности и быстрой утомляемости суставов. Все эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, кальцинозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях и спазмом мышц. Деформации суставов лучше всего заметны в дистальных межфаланговых суставах рук и обусловлены костными разрастаниями, а не набуханием мягких тканей, как при артритах. Причиной хруста суставов являются неровности суставных поверхностей, известковые отложения и склероз мягких тканей. В отличие от мелкого, крепитирующего хруста при синовитах для артроза характерен грубый хруст.
Клинико-рентгенологически можно выделить три стадии в течение артроза:
Первая стадия характеризуется незначительными изменениями, происходит едва заметное сужение суставной щели, особенно в местах наибольшей функциональной нагрузки; появляются незначительные костные разрастания, преимущественно по краям впадины сустава.
Вторая стадияотличается более выраженными изменениями. Сужение суставной щели становится хорошо видимым; параллельно с изменениями суставной щели определяется перестройка суставных поверхностей. Поверхности эпифизов костей деформируются, уплощаются и становятся неровными; костные разрастания достигают значительных размеров и приводят к деформации суставных концов костей. На характер деформации суставных концов костей влияет и статикофункциональная нагрузка на определенный сегмент конечности, в результате чего меняется конфигурация не только головки, но и впадины сустава. Деформация суставных поверхностей сопровождается нарушением конгруэнтности, вплоть до развития подвывихов и вывихов в суставе. Нарушение взаимоотношений между суставными отделами конечностей влечет за собой перераспределение линий статико-функциональных нагрузок, что, в свою очередь, ведет к развитию деформации по типу дугообразного искривления костей и т. д.
В третьей стадии развития процесса наступают изменения в более глубоких участках костей, сопровождающихся склерозом субхондральной костной ткани. Кроме того, выявляются разной величины очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых субхондральных отделах костей образуют узуры, напоминающие туберкулезное поражение.
Кроме перечисленных общих клинических и рентгенологических симптомов, артроз отдельных суставов имеет дополнительные особенности:
• Артроз дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти (геберденовские узелки) представляет собой одну из наиболее частых локализаций первичного артроза, обычно поражает женщин, особенно в климактерическом и постклимактерическом периодах. Геберденовские узелки считаются ранним проявлением первичного генетически обусловленного полиартроза, который одновременно связывают с перегрузкой дистальных межфаланговых суставов мелкой и напряженной работой. Лишь в поздние сроки появляются небольшие боли, обычно при смене погоды, небольшая болезненность при пальпации и образуются заметные возвышения по обеим сторонам тыльной поверхности дистальных межфаланговых суставов. На рентгенограмме отмечаются сужение суставных щелей, неровность суставных поверхностей, подхрящевой склероз и боковые остеофиты.
• Артроз проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. Узелки Бушара встречаются значительно реже, чем геберденовские узелки, но по своей клинической и рентгенологической картине от последних почти не отличается. Как правило, узелки Бушара появляются у лиц, имеющих геберденовские узелки. Это помогает отличить их от ревматоидного артрита, при котором очень часто поражаются проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы раздельно или совместно. Кроме того, деформация сустава при узелках Бушара обусловлена не утолщением мягких тканей (как при артритах), а твердыми костными разрастаниями.
• Артроз запястно-пястного сустава I пальца (ризартроз большого пальца) встречается примерно с такой же частотой, как и геберденовские узелки. При этом оба поражения могут быть одновременно. Причиной ризартроза является микротравматизация. Клинико-рентгенологическая картина — такая же, как при артрозе двух предшествующих локализаций (рис. 2.1).
Рис. 2.1.Поражение суставов кисти:
1 — полиартрит; 2 — узелок Бушара; 3 — узелок Гебердена; 4 — ризатроз.
Диагноз любой формы артроза ставят на основании рентгенологических, клинических и лабораторных данных.
1. Диагностические критерии остеоартроза Американской коллегии ревматологов:
Боль или утренняя скованность в мелких суставах кисти + наличие трех или четырех следующих признаков:
• Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти следующих суставов:
а) второй и третий дистальные межфаланговые суставы обеих кистей;
б) второй и третий проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей;
в) первые запястно-пястные суставы обеих кистей.
• Разрастание твердых тканей более чем одного из десяти дистальных межфаланговых суставов.
• Наличие отека не более чем в двух пястно-фаланговых суставах.
• Деформация, по крайней мере, одного из десяти суставов, перечисленных выше.
Анамнез и всестороннее обследование больного помогают определить форму артроза, причину его развития, давность и тяжесть заболевания, сопутствующие болезни и др.
2. При постановке диагноза артроза можно ориентироваться и на критерии диагноза (основные и дополнительные) по данным других авторов (табл. 2.1).
Таблица 2.1 Диагностические критерии артроза (по Л.И. Беневоленской и да., 1993)
Клинические критерии ∙ Рентгенологические критерии
1. Боли в суставах, возникающие к концу дня и (или) в первую половину ночи ∙ 1. Сужение суставной щели
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое ∙ 2. Остеосклероз
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара) ∙ 3. Остеофиты
Примечание: критерии 1–2 — основные; критерии 3 — дополнительные. Для постановки диагноза артроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.
Дифференцировать артроз при частых рецидивах синовита приходится с ревматоидным артритом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний приведены в таблице 2.2.
Таблица 2.2Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза (по Н.Н.Боровикову, 1999)
Признаки ∙ Ревматоидный артрит ∙ Артроз
Возраст ∙ Преимущественно до 50 лет ∙ Старше 50 лет
Конституция ∙ Чаще астеническая ∙ Чаще гиперстеническая
Начало заболевания ∙ Острое, подострое ∙ Постепенное
Поражены межфаланговые суставы ∙ Проксимальные ∙ Дистальные
Утренняя скованность ∙ Не менее часа ∙ Кратковременная или отсутствует
Воспалительные явления ∙ Стойкие, составляют сущность заболевания ∙ Отсутствуют или нестойкие (синовит реактивный)
Температура тела ∙ Чаще субфебрильная ∙ Нормальная
Увеличение СОЭ ∙ Стойкое и значительное ∙ Отсутствует
С-реактивный белок ∙ Определяется ∙ Отсутствует
Ревматоидный фактор ∙ Появляется у 80–85 % больных спустя 6-12 мес. от начала ∙ Отсутствует
Рентгенологические изменения ∙ Отсутствуют вначале, позже — остеопороз, костные эрозии ∙ Уже в ранней стадии сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты
Исследование суставов
В единой двигательной системе позвоночник и суставы конечностей тесно связаны функционально и взаимно влияют друг на друга. Одна из основных ошибок — считать артроз, даже если он поражает единственный сустав, чисто локальным заболеванием и при лечении уделять внимание только больному суставу. Необходимо всегда пытаться выявить функциональные нарушения на более высоком уровне двигательной системы: они-то и являются основной причиной как нарушения движений, так и артроза в пораженном суставе. Так, например, невозможно успешно вылечить артроз коленно