го сустава, если не обнаружено блокирование крестцово-подвздошного сустава, а это блокирование долго не устраняется, если не выявить укорочения ноги, в свою очередь, являющегося следствием плоскостопия (Левит К. и др., 1993).
Исследование суставов всегда предусматривает оценку активного, пассивного движения и движения с преодолением дозированного сопротивления, потому что мышечные нарушения встречаются в этой области чаще, чем на позвоночнике.
Активные движения — естественный результат активной мышечной функции и пассивной подвижности суставов, и соответственно этому каждое ограничение произвольного движения следует рассматривать с точки зрения мышечного и суставного факторов.
Пассивные движения, при выполнении которых необходимо различать собственно пассивные функциональные движения и суставную игру (joint play). При ограничении функциональных движений необходимо различать помехи, влияющие на функцию сустава извне (например, повреждение мышцы) и собственно суставные нарушения внутри суставной капсулы (в полости сустава). Каждый сустав имеет свою характерную модель повреждения, играющую роль в диагностике. От анатомической формы суставов зависят пассивные движения.
При внутрисуставном заболевании пределы активного и пассивного движений обычно приблизительно одинаковы. Ограниченная подвижность сустава может быть обратимой или постоянной.
Обратимое ограничение может быть обусловлено:
• Мышечным напряжением, вызванным страхом или болью.
• Застоем в периартикулярной волокнистой ткани, исчезающим при повторных движениях.
• Внутрисуставным выпотом и синовитом.
• Блокадой сустава вследствие наличия свободных тел в суставе из-за дефектов или разрушения мениска или неправильного положения сухожилий.
• Разрастанием волокнистой ткани, обуславливающим возникновение внутрисуставных и внесуставных спаек, теносиновитом или контрактурой мышц, фасций и сухожилий.
Постоянная ограниченность подвижности может быть вызвана как внутри-, так и внесуставными причинами. Первое включает фиброзный или костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей, подвывих или соприкосновение остеофитов. Внесуставными причинами могут служить уплотнение суставной капсулы или контрактура фасций или сухожилий (рис. 2.2).
Рис. 2.2.Изменения периартикулярных тканей:
А — нормальная функция сустава. Б — паталогические изменения в суставе. Компрессия возникает за счет: изменения мышц (а); суставной капсулы (б), хряща (в).
Проходящие в области сустава мышцы определяют объем активных движений. Так, например, в пястно-фаланговых суставах была бы возможна, кроме сгибания, разгибания, отведения и приведения, и ротация, если бы имелись ротационные мышцы. Во время функциональных движений поверхности сустава скользят относительно друг друга, и это скольжение можно имитировать пассивно. В этих суставах происходит тыльно-ладонные и луче-локтевые параллельные смещения и, кроме того, возможна дистракция. Эти небольшие функциональные движения получили название «суставной игры». Эти маленькие движения скольжения имеют основополагающее значение, их свободная игра является условием нормальной функции суставов (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Значение «игры суставов» (Левит К. и др., 1993):
а — скользящая игра суставов как условие функционального движения сустава; б — нарушение скольжения может привести к травматизации сустава при пассивном вынужденном положении.
Исследование мышечной системы
Рефлекторные нарушения мышц относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для восстановительной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими сегментами конечностей. Известно, что определенные мышцы находятся в тесной функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом. При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают болевые точки (так называемая миофасциальная боль). Они имеют такое большое диагностическое и терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «возмущающие точки» или «точки кристаллизации» (Левит К. и др., 1993).
Характерные изменения мышц — локальный спазм и миелогелез.
• Спазм всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже, выполнении физических упражнений не может удержаться от защитного движения.
• Миогелез не так болезнен и поддается воздействию различных средств восстановительной терапии.
В норме мышцы не содержат триггерных точек (ТТ), в них нет уплотненных тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдавлении.
Триггерные точки могут сформироваться у человека любого возраста и пола. Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распределения (паттерн). Спонтанная боль редко локализуется в ТТ, ответственных за нее. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер. Она не распределяется в соответствии со знакомыми неврологическими зонами или с зонами болевой иррадиации от висцеральных органов (Тревелл Дж. Г. и др., 1989).
При осмотре пациента следует обратить внимание на следующие признаки:
• При наличии активных ТТ в мышце ее активное или пассивное растяжение вызывает усиление боли.
• Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено; при попытке увеличить объем этого движения появляется сильная боль.
• Боль усиливается при преодолении сокращающейся мышцей силы внешнего сопротивления. Этот эффект ТТ наиболее выражен в том случае, если перед изометрическим сокращением мышца была в пассивном состоянии.
• Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена. Слабость мышцы не связана с гипотрофией ее или болью.
• В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.
• При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от ТТ.
• Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.
• Нажатие пальцем на активную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка».
• Щипковая пальпация проявляется локальным судорожным ответом. Наиболее легко этот ответ можно получить у пораженных поверхностных мышц.
• Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимую ТТ усиливает боль в зоне отраженной боли.
Миофасциальные ТТ могут формироваться и после острого растяжения связок, например, пястно-фалангового сустава и сустава большого пальца, отражая боль при глубокой пальпации.
При осмотре оцениваются контуры, конфигурация мышц, устанавливается наличие гипо- или гипертрофии, рубцов и т. д. Затем определяется изменение контуров и объема мышц в условиях движения в соответствующем суставе.
При оценке состояния скелетных мышц, наряду с визуальным, необходимо их кинестезическое исследование. Пальпация вначале проводится без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Затем подушечки пальцев мягко погружаются в мышцу. Одновременно пальпируются симметричные участки мышц.
Кинестезическое исследование позволяет определить тонус мышц, гипотрофию, количество пальпируемых болезненных триггерных пунктов и т. д. (табл. 2.3).
Таблица 2.3Исследование мышечной системы (по Салихову И.Г. и др., 1987)
Состояние мышц ∙ Баллы
1. Тонус мышц
Палец легко погружается в мышцу ∙ 1
Для погружения требуется определенное усилие ∙ 2
Мышца каменистой плотности ∙ 3
2. Гипотрофия мышц
Гипотрофия околосуставных мышц ∙ 1
Гипотрофия всей конечности ∙ 2
Распространяется и на все туловище ∙ 3
3. Количество узелков миофиброза
В мышце определяется 1–2 узелка ∙ 1
В мышце пальпируется 3–4 узелка ∙ 2
В мышце пальпируется больше 4 узелков ∙ 3
4. Болезненность мышц
При пальпации пациент говорит о наличии боли ∙ 1
Ответ на пальпацию мимической реакцией ∙ 2
Ответ на пальпацию двигательной реакцией ∙ 3
5. Продолжительность болезненности
Болезненность прекращается сразу ∙ 1
Болезненность продолжается до 1 мин ∙ 2
Болезненность продолжается больше 1 мин ∙ 3
6. Степень иррадиации боли при пальпации
Болезненность локализуется на месте пальпации ∙ 1
Болезненность распространяется на рядом расположенные ткани ∙ 2
Болезненность распространяется на отдаленные области ∙ 3
Для правильного проведения исследования мышц необходимо соблюдать следующие условия (Хабиров Ф.А. и др., 1995):
• движение необходимо исследовать в полном объеме, а не начало или конец;
• движение должно проводиться равномерно одинаково и медленно;
• необходима достаточная фиксация конечности;
• сопротивление рук врача должно быть в процессе всего движения и оно не должно оказываться через два сустава;
• при определении мышечной силы не следует использовать слишком большое усилие, а наоборот, постепенно ослаблять его, чтобы выявить даже незначительное понижение силы.
Сила мышц определяется противодействием их сокращению. Противодействие осуществляется в режиме изометрического сокращения, при котором напряжение мышцы нарастает без изменения (укорочения) ее длины.
Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе:
5 баллов (нормальная) — мышца обладает хорошей двигательной сократимостью (100 % от нормы), может преодолеть значительное внешнее сопротивление;