4 балла (хорошая) — мышца может преодолевать внешнее сопротивление средней силы при сохранении движений в полном объеме (соответствует 75 % нормальной мышечной силы);
3 балла (слабая) — мышца осуществляет активное движение в полном объеме при действии силы тяжести конечности (соответствует около 50 % нормальной мышечной силы); пациент дополнительного сопротивления не оказывает;
2 балла (очень слабая) — полный объем движений возможен только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору); мышца не может преодолеть сопротивление массы сегмента (сохраняется ориентировочно 25 % нормальной мышечной силы);
1 балл («след») — сохранность шевеления с едва заметным напряжением мышцы (соответствует около 10 % мышечной силы);
0 баллов — при попытке двигательного акта нет ни малейшего сокращения мышцы.
К ним относятся изменения температуры и цвета кожи в области сустава, крепитация и деформация сустава.
• Повышение температуры и покраснение кожных покровов — признаки непостоянные и могут быть или отсутствовать при суставном синовите.
• Крепитация — ощущаемое (на слух или пальпацию) щелканье или хруст в суставах при движении. Крепитация может сопровождаться болью и возникать, когда деформированные суставные или внесуставные поверхности трутся одна о другую при активном движении или при нажатии рукой во время исследования. Внутрисуставную крепитацию следует отличать от шума, вызываемого скольжением связок или сухожилий по костной поверхности при движении.
• Деформация может иметь вид костного утолщения, подвывиха в суставе, контрактуры и анкилоза в ненормальных положениях.
Глава 3 Лечение остеоартроза средствами физической реабилитации
Средства физической реабилитации — физические упражнения, массаж, пассивная гимнастика (мануальная терапия), трудовые процессы, организация всего двигательного режима больных, а также физиотерапевтические процедуры — стали неотъемлемыми компонентами лечебного процесса, восстановительного лечения во всех лечебно-профилактических учреждениях и реабилитационных центрах.
Практически средства физической реабилитации — это прежде всего терапия регуляторных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса. Вместе с двигательной доминантой восстанавливается и поддерживается здоровье. Активный двигательный режим и положительные эмоции служат источником энергии для самозащиты организма на всех уровнях его жизнедеятельности как в норме, так и при патологии.
Положительный эффект, который наблюдается при использовании средств физической реабилитации у больных, является результатом оптимальной тренировки всего организма. Принципы и механизмы развития тренированности совершенно одинаковы как в норме, так и при патологии. Можно говорить лишь о количественном выражении, уровне и объеме тренированности: тренировка в спорте ставит задачи максимального повышения функциональных возможностей организма, отдельных его систем и органов, а при назначении средств физической реабилитации решаются задачи дозированной тренировки, повышающей функциональное состояние больного до уровня здорового человека.
Совершенствование методических подходов к использованию средств функциональной терапии и разработка новых методов лечения позволили сформулировать следующие принципы восстановительного лечения больных остеоартрозом (Героева И.Б., 2001):
• Необходимо комплексное использование средств физической реабилитации с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности.
• Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:
а) уменьшение болевого синдрома, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в периартикулярных тканях на первом этапе;
б) укрепление околосуставных мышц и увеличение объема движений в пораженных суставах на втором этапе.
• Дифференцированное использование средств физической реабилитации в зависимости от этапа лечения, стадии патологического процесса и степени статодинамических нарушений.
• Сочетание функциональной и медикаментозной терапии с использованием хондропротекторов, витаминотерапии и препаратов, улучшающих периферическое кровообращение и микроциркуляцию.
Мобилизационная и манипуляционная техника направлена на ликвидацию выявленного при «игре суставов» ограничения подвижности в том или ином суставе и включает в себя специальные целенаправленные приемы, устраняющие напряжение в мышцах, связках, капсулах, суставах, улучшающие кровообращение в зоне пораженного сустава.
В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе:
а) перемещение суставных поверхностей, направленных на сближение поверхностей (техника Микменера);
б) перемещение суставных поверхностей, направленных на отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегелхантера).
Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся движения, которые чаще всего используются при «игре суставов» (рис. 3.1).
Рис. 3.1.Схема по Kaltenbom: направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, взаимозависимости функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера, выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу):
а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация.
Мануальную терапию рекомендуется проводить только при функциональных изменениях в суставах. Различают гипомобильный и гипермобильный сустав, т. е. подвижность в суставе может быть понижена или повышена.
Гипомобильность сустава выражается прежде всего в болевых ощущениях и невозможности полноценного движения в бытовых или производственных процессах.
В гипермобильном суставе связочный аппарат чрезмерно растянут. В связи с этим при лечении нецелесообразно допускать дальнейшее перерастяжение связок и периартикулярных тканей и назначать курсовое лечение мануальной терапии.
Основные принципы лечения (по А.Б.Сителю, 1998):
1. Воздействие на экстрасуставные структуры, прежде всего мышцы. Известно, что мышечная система всегда отражает состояние сустава, именно от сустава и его составных частей — связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам. В первую очередь она влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение. Поэтому перед проведением процедуры необходимо расслабить спазмированные мышцы.
Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы:
а) места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышцы проводят I или II пальцем кисти и осуществляют до тех пор, пока рука не почувствует постепенного расслабления мышцы;
б) увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Этот прием можно применять при умеренно спазмированной мышце, так как растягивание сильно спазмированной мышцы приводит к дальнейшему спазму и, возможно, судорогам;
в) метод растирания применяют при хронически спазмированных мышцах, в которых уже наблюдаются явления фиброза;
г) метод постизометрического расслабления мышц (ПИР) основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц синергистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава, при этом установлено, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении мышц-сгибателей, и отсюда возникает возможность осуществления движения. Это явление, названное реципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.
Постизометрическое расслабление мышц осуществляется всегда в позиции, противоположной движению, объем которого необходимо увеличить; используется, как правило, перед мобилизацией. Движение выполняется при легком сопротивлении в направлении, противоположном движению. Например, если необходимо увеличить объем сгибания, прием проводят против легкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимального объема разгибания (при сопротивлении), мышца выдерживается в изометрическом напряжении в течение 7-10 с, затем дается команда расслабиться;
д) мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения 1-я фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравниваются, то в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической;
е) мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава основано на том, что предел пассивных движений в суставах всегда больше предела активных;
ж) мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными движениями или с движениями глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.
2. Пассивное восстановление объема движений. Применяют его с целью растяжения приращенной капсулы к суставной поверхности. Движения выполняются медленно и ритмично, при этом целесообразны приемы продольного вытяжения.
3. Мобилизация сустава — это максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Мобилизацию проводят с помощью пружинящих движений. Всегда следует проводить мобилизацию одной части сустава и фиксацию другой.
4. Принцип направленного удара — в мануальной терапии используют с целью изменения положения сустава конечности по отношению к выше- или нижележащему сегменту. Вначале расслабляют периартикулярные ткани, затем пациенту придается такое положение, чтобы суставная капсула пораженного сустава находилась в легком напряжении (при этом необходимо идти почти до упора перед проведением толчка). Далее в этой позиции, не меняя положения, с учетом правильного направления выбирают скорость и амплитуду удара в области сустава и проводят манипуляцию по типу «зак