яется с верхним рядом в суставе неправильной формы. Кости запястья не находятся в одной плоскости, а изогнуты, образуя борозду на ладонной и выпуклость на тыльной поверхности. Борозда, называемая бороздой запястья, служит местом прохождения сухожилий мышц — сгибателей пальцев. Ее внутренний край отграничен гороховидной костью и крючком крючковидной кости, которые легко пальпируются, особенно первая из них.
Наружный край этой борозды составлен двумя костями, ладьевидной и трапециевидной (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Кости запястья:
1 — трапециевидная кость; 2 — кость-трапеция; 3 — головчатая кость; 4 — крючковидная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — полулунная кость; 7 — трехгранная кость; 8 — гороховидная кость; 9 — локтевая кость; 10 — лучевая кость; 11 — лучезапястный сустав; 12 — межзапястный сустав; 13 — запястно-пястный сустав.
Кости пястья. Пястье составлено пятью трубчатыми костями. Пястная кость I пальца короче остальных, но отличается своей массивностью. Наиболее длинной является вторая пястная кость. Следующие кости уменьшаются в длине по направлению к локтевому краю кисти. Каждая пястная кость имеет основание, тело и головку. Как основание, так и вся головка имеют суставные поверхности для сочленения с костями запястья и основных фаланг. Тела пястных костей имеют несколько неправильную форму, сзади они выпуклы, а спереди вогнуты. Основания I и V пястных костей имеют суставные поверхности седловидной формы. Основания остальных костей имеют плоские суставные поверхности, из них третья суставная кость содержит шиловидный отросток.
Каждый из пальцев состоит из фаланг. Исключение составляет I палец, который имеет только две фаланги. Фаланги носят следующее название: первая, или основная; вторая, или средняя; третья, или ногтевая. Первый палец состоит из основной и ногтевой фаланг. Основные фаланги являются наиболее длинными, в то время как ногтевые — наиболее короткими. Каждая основная фаланга располагает суставной поверхностью на своем верхнем, или проксимальном, конце для сочленения с головкой пястной кости. На их нижнем, или дистальном, конце суставная поверхность характеризуется блоковидной формой для сочленения со средней фалангой. Тело основных фаланг, равно как средних и ногтевых, уплощено в переднезаднем направлении. Средние фаланги на своих концах также имеют суставные поверхности, одну, сочленяющуюся с головкой первой фаланги, а другую, блоковидной формы, сочленяющуюся с основанием ногтевой фаланги (рис. 4.2).
Рис. 4.2.Скелет кисти:
а — кости пястья; б — фаланги пальцев.
Кроме указанных костей, кисть содержит еще сесамовидные косточки, которые не являются самостоятельными костями, а находятся в толще сухожилий. Такие косточки расположены между пястной костью большого пальца и его основной фалангой, а также между пястной костью и основными фалангами II и V пальцев. Эти косточки расположены только на ладонной поверхности. Все сесамовидные кости, равно как и все кости плечевого пояса и свободной верхней конечности, увеличивают плечо рычага тех мышц, которые к ним прикрепляются.
Соединение костей
Лучезапястный сустав. Этот сустав соединяет кости предплечья с кистью. Суставную ямку в нем образуют запястная суставная поверхность лучевой кости и дистальная поверхность суставного диска. Суставной головкой служат кости проксимального ряда запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная. Суставная капсула укреплена лучевой и локтевой коллатеральными связками, а также связками, соединяющими на ладонной и тыльной сторонах отдельные кости запястья. Сустав эллипсовидный (рис. 4.3).
Рис. 4.3.Схематическое изображение различных типов суставов в области кисти:
1 — блоковидный; 2 — эллипсовидный; 3 — седловидный; 4 — шаровидный.
Вокруг фронтальной оси проходит сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси — приведение (движение в сторону локтевой кости) и отведение (движение в сторону лучевой кости) кисти (рис. 4.4).
Рис. 4.4.Объем нормального сгибания и разгибания в кисти лучезапястном суставе
Среднезапястный сустав расположен между проксимальным (за исключением гороховидной) и дистальным рядами костей запястья. Суставная щель идет S-образно. Укреплен теми же связками, что и лучезапястный сустав. Функционально среднезапястный сустав объединяется с лучезапястным суставом, увеличивая объем движений, которые происходят вокруг тех же осей (рис. 4.5).
Рис. 4.5.Основные оси вращения лучезапястного и среднезапястного суставов:
1 — лучезапястный сустав; 2 — среднезапястный сустав; 3 — ось среднезапястного сустава; 4 — ось лучезапястного сустава.
Помимо осей изображена плоскость, в которой они располагаются.
Запястно-пястные суставы представляют собой соединения нижнего ряда костей запястья с основаниями пястных костей. Эти суставы малоподвижны. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Исключение составляет запястнопястный сустав I пальца, который образован трапециевидной костью и основанием первой пястной кости. Этот сустав не сообщается с полостями других суставов. Сочленяющиеся в нем поверхности имеют седловидную форму. Сустав располагает двумя взаимно перпендикулярными осями вращения, вокруг которых возможны следующие движения: приведение и отведение, противопоставление и обратное движение (оппозиция и репозиция). Кроме того, в этом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Благодаря противопоставлению большого пальца всем остальным пальцам значительно возрастает возможность хватательных движений кисти.
Вторая и третья пястные кости вместе с дистальным рядом костей запястья образуют фиксированное L-образное соединение, вокруг которого с точки зрения функции выстроены остальные элементы кисти (рис. 4.6).
Рис. 4.6.L-образный неподвижный сегмент запястно-пястного сустава.
Межпястные суставы образованы боковыми суставными поверхностями оснований II–V пястных костей. Укрепляются тыльными и ладонными пястными связками. По форме эти суставы плоские, движения в них незначительные.
Пястно-фаланговые суставы образованы головками пястных костей и основаниями основных фаланг пальцев. Все эти суставы имеют шаровидную форму и соответственно ей три взаимно перпендикулярных оси вращения. Вокруг этих осей возможны сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение, циркумдукция. Пронация и супинация в этих суставах возможны только пассивные. Если кистью одной руки захватить какой-либо из пальцев другой, то можно выполнить пассивные движения вокруг оси, проходящей вдоль того или иного пальца. Однако активные движения невозможны за отсутствием мышц, идущих наискось по отношению к вертикальной оси каждого из этих суставов (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Нормальный объем сгибания и разгибания в пястно-фаланговых суставах (а) и сгибания в пястно-фаланговом суставе I пальца (б).
Пястно-фаланговые суставы укреплены боковыми связками, которые переплетаются с волокнами поперечных связок головок. Последние, в числе трех, располагаются между головками II–V пястных костей и отсутствуют только между головками I и II пястных костей. Это обстоятельство играет существенную роль, обеспечивая большую подвижность I пястной кости. Поперечные связки головок укрепляют головки пястных костей друг относительно друга, препятствуя движению этих костей в стороны.
Межфаланговые суставы образованы головками и основаниями проксимальнее и дистальнее расположенных фаланг. Имеют блоковидную форму, их оси проходят поперечно. Вокруг этих осей возможно сгибание и разгибание. Верхние (проксимальные) межфаланговые суставы, расположенные между основными и средними фалангами, имеют объем подвижности при сгибании и разгибании, равный 110–120°, в то время как нижние (дистальные) имеют подвижность, равную 80–90°. Все межфаланговые суставы фиксированы хорошо выраженными связками, расположенными с их внутренней и наружной сторон. Эти связки не препятствуют сгибанию и разгибанию фаланг, но тормозят их движения в стороны (см. рис. 4.8).
Рис. 4.8.Нормальный объем сгибания и разгибания в проксимальном (а) и дистальном (б) межфаланговом суставе, сгибания и разгибания в межфаланговом суставе I пальца (в).
При исследовании суставов кисти следует установить:
• точную локализацию и распространенность поражения;
• хронологическое начало заболевания;
• предшествующие провоцирующие факторы;
• факторы, облегчающие и утяжеляющие состояние пораженного органа;
• симптоматический ответ на проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, средствами ЛФК, мануальной терапии и др.).
Порядок исследования суставов:
1. Исследование в покое: тыльная и ладонная поверхности (изменение кожных покровов, синовит суставов, теносиновит, деформации, гипотрофия околосуставных мышц, положение кисти).
2. Исследование в покое сбоку (положение кисти в целом, пальцев, деформации, отечность кисти).
3. Исследование при движении: а) кистевой хват; б) пальцевой хват.
4. Пальпация каждого сустава.
5. Мануальное тестирование суставов («игра суставов»).
6. Исследование мышечной системы.
7. Дополнительное тестирование — определение стабильности мелких суставов, а также функциональное тестирование (балльная оценка движений).
Функциональное состояние кисти можно определить при наблюдении за пациентом в бытовых и производственных условиях. Повседневная активность (например, надевание одежды, написание документа, удержание ручки и др.) напрямую отражает состояние пациента, и скрининговый опрос или непосредственное наблюдение за выполнением этой активности крайне важно в общей оценке его (Доэрти М. и др., 1993).