Исследование области запястья
Для нормального функционирования кисти важно правильное положение запястья. Когда кисть согнута, сила сгибания пальцев большей частью утеряна. Рабочим положением кисти является такое, когда запястье частично разогнуто (тыльное сгибание); в этом случае пальцы и пястно-фаланговые суставы могут сгибаться и I палец находится в положении противопоставления остальным пальцам, произведя полезную работу кисти.
Гипотрофия мышц возвышения I пальца связана с нарушением двигательной функции срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала). Выстояние к тылу локтевой кости указывает на подвывих дистального конца ее.
Пальпацию запястья можно проводить двумя способами:
а) врач стоит лицом к пациенту и, захватив его кисть обеими руками, пальпирует запястье больного, наложив I пальцы на тыльную сторону запястья, а II и III пальцы — на ладонную. Запястье пациента должно быть расслаблено, свободно располагаясь на твердой поверхности (ладонью вниз). Пальпирующий I палец движется вверх, а остальные пальпирующие пальцы — вниз и из стороны в сторону по всей пораженной области, лежащей над суставом, дистально к выступам лучевой и локтевой костей;
б) врач держит одной рукой расслабленное запястье пациента, обращенное ладонью вниз; другой рукой он пальпирует запястье, наложив свой I палец на тыльную сторону, а II и III пальцы — на ладонную, передвигая пальцы по обеим сторонам запястья проксимально и дистально к пораженному участку.
После осмотра запястья врач передвигает свои пальцы дистально для пальпации ладони и запястных суставов. Положив I пальцы на тыльную сторону кисти пациента, а остальные пальцы — на его ладонь, врач, пальпируя запястье, пытается выявить болевую чувствительность или крепитацию, припухлость. Пальпацией ладонной поверхности можно выявить узелковые образования на одном или нескольких сухожилиях сгибателей. Обычно они появляются на уровне головок пястных костей, где увеличенная или утолщенная глубокая фасция образует проксимальную кольцевую связку во влагалище сухожилия сгибателя; этот участок утолщения называется «проксимальным блоком».
Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)
• Общая схема «игры суставов» при фиксации головчатой кости выгладит следующим образом:
а) головчатая кость — кость-трапеция;
б) головчатая кость — ладьевидная кость;
в) головчатая кость — полулунная кость;
г) головчатая кость — крючковидная кость (рис. 4.9).
Рис. 4.9.Головчатая кость фиксирована (•); основные движения (-►): кости-трапеции (а); ладьевидной кости (б); полулунной и крючковидной кости (г).
• При фиксации ладьевидной кости возможна следующая «игра суставов»:
а) ладьевидная кость — кость-трапеция;
б) ладьевидная кость — трапециевидная кость (рис. 4.10).
Рис. 4.10.Ладьевидная кость фиксирована (); основные движения кости-трапеции (а) и трапециевидной кости (б).
• При фиксации лучевой кости возможна следующая «игра суставов»:
(а) лучевая кость — ладьевидная кость;
б) лучевая кость — полулунная кость (рис. 4.11).
Рис. 4.11.Лучевая кость фиксирована (•); движения ладьевидной (а) и полулунной (б) костей — в тыльную и ладонную стороны (-►-)
• При фиксации локтевой кости возможна следующая «игра суставов»: локтевая кость — трехгранная кость (рис. 4.12).
Рис. 4.12. Локтевая кость фиксирована двумя пальцами врача (•); движения трехгранной кости — в тыльную и ладонную стороны (-►-).
• При фиксации крючковидной кости (двумя пальцами врача) «игра суставов» выглядит следующим образом (рис. 4.13).
Рис. 4.13.Крючковидная кость фиксирована (•); движения трехгранной кости (-►).
• При фиксации трехгранной кости возможна следующая «игра суставов» (рис. 4.14):
Рис. 4.14.Трехгранная кость фиксирована (•); движения гороховидной кости (-►).
Запястно-пястный сустав I пальца является почти постоянным очагом дегенеративных изменений. Нередко, если поражен этот сустав, у основания I пальца могут быть выявлены остеофиты и крепитация. Осмотр сустава проводится следующим образом:
а) врач захватывает I палец пациента возле запястно-пястного сустава, при этом мышцы его должны быть расслаблены, чтобы избежать напряжения мышц или болезненности в области прикрепления их, и толкает I палец пациента к запястно-пястному суставу. Этот прием вызывает обострение боли в области сустава, если он поражен;
б) крепитацию в запястно-пястном суставе I пальца отмечают лучше всего когда палец одной руки врача пальпирует, в то время как пальцы другой руки захватывают I палец пациента в области проксимальной фаланги и поворачивают его по часовой стрелке (рис. 4.15).
Рис. 4.15.Пальпация области запястно-пястного сустава I пальца:
а — определение боли; б — определение крепитации.
Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)
Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.16.
Рис. 4.16.Общая схема «игры суставов»:
а — кости запястья (кость-трапеция и трапециевидная кость) фиксированы двумя пальцами руки врача (•);
б — возможные движения в запястно-пястном суставе I пальца: 1 — (-►) тракция или компрессия; 2–3 — ладонное и тыльное движения; 4–5 — лучелоктевое движение.
Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межпястного суставов. Ограниченные сгибание-разгибание и небольшое вращение возможны в межзапястном суставе. В пронации и супинации кисти и предплечья участвуют в основном проксимальное и дистальное лучелоктевое сочленение.
К измерениям объема движения приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Самым важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.
Исследование пястно-фаланговых суставов
Пястно-фаланговый сустав подвергают пальпации, чтобы убедиться в наличии утолщения или растяжения синовиальной оболочки, болезненности, повышения температуры в трех местах: в области суставной щели, над головкой пястной кости и в промежутке между смежными головками пястных костей. Суставные щели пальпируются лучше, когда проксимальная фаланга согнута на 20–30° в пястно-фаланговом суставе; они расположены на расстоянии около 1 см дистальнее вершины сустава (рис. 4.17).
Рис. 4.17.Схематическое изображение кисти (вид с лучевой стороны). Стрелка показывает, что щель пястно-фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге.
При пальпации сустава кисть пациента должна быть расслаблена и находиться в положении пронации с ладонью, повернутой вниз; каждый сустав врач прощупывает отдельно, сжимая его I пальцами, расположенными с тыльной стороны, и II — с ладонной; остальными пальцами врач поддерживает головку пястной кости пациента. При другом методе пальпации врач пальпирует сустав с тыльной стороны I и II пальцами одной руки, а другой — поддерживает кисть пациента. При том и другом методах осмотра пястно-фалангового сустава необходимо пальпировать суставную щель, головку пястной кости и продольную бороздку между смежными суставами, чтобы убедиться в наличии синовиального утолщения или расширения при согнутом и разогнутом суставе. Подвывих проксимальной фаланги по отношению к пястной головке может произойти в сторону ладони; в этом случае костные границы фаланги становятся более заметными, чем обычно.
Болезненность всех пястно-фаланговых суставов может быть определена боковым сжатием рукой врача всех пястных костей. Ощущение боли отражает воспаление одного или более пястно-фаланговых суставов (рис. 4.18).
Рис. 4.18.Поперечное сжатие пястных костей.
Стабильность пястно-фаланговых суставов оценивается при сильном боковом смещении полностью согнутых суставов (боковые связки пястно-фаланговых суставов напрягаются только при сгибании; при разгибании они расслабляются и позволяют значительное боковое смещение).
При проведении исследования объема движений следует придерживаться следующих положений:
• подвижность пальцев определяется как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности;
• оценка функции пальцев — сжать пальцы в кулак и разжать; активно согнуть и разогнуть пальцы. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь — как 0 %;
• определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев кисти нормальное участие в общем движении;
• объем движений в пястно-фаланговых суставах складывается из сгибания-разгибания или приведения-отведения проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Боковые связки расслаблены при разгибании и натянуты при сгибании; поэтому, когда пястно-фаланговый сустав согнут, пальцы могут сильно согнуться в кулак, не отклоняясь в сторону.
Чтобы измерить степень сгибания любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент проводит движение дистальной фалангой или фалангами. Пястно-фаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°.