Исследование межфаланговых суставов
Пальпируя проксимальный межфаланговый сустав, врач поддерживает кисть пациента одной рукой и I и II пальцами другой руки прощупывает сустав. Дополнительные сведения относительно болезненности и припухлости сустава врач может получить, расположив I палец на тыльную, а II — на ладонную поверхности сустава, между тем как те же пальцы другой его руки пальпируют сустав с латеральной и медиальной сторон. Надавливая пальцами на тыльную и ладонную поверхность сустава, врач максимально напрягает синовиальную оболочку с каждой стороны сустава, что пальпаторно легко определяется.
Каждый дистальный межфаланговый сустав врач пальпирует I и II пальцами с противоположных сторон сустава, отмечая болезненность, припухлость, локальное повышение температуры, которые скорее можно ощутить на дорсомедиальной и дорсолатеральной сторонах сустава.
Стабильность межфаланговых суставов оценивается при захвате обеих фаланг пальцами врача и смещении в сторону одной фаланги, в то время как вторая удерживается на месте. В норме возможно минимальное латеральное движение независимо от того, согнут сустав или выпрямлен.
Гиперэкстензия в проксимальных межфаланговых суставах происходит в тех случаях, когда утолщается и укорачивается межкостная мышца.
Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)
Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.19.
Рис. 4.19. Общая схема «игры суставов». Основные движения:
а — тракция-компрессия; б — движения в тыльную и ладонную стороны (J.Fischer-W., 1959).
Определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев нормальное участие в общем движении. Например, проксимальные межфаланговые суставы могут сгибаться полностью, при этом кончики пальцев касаются дистальной части ладони, в то время как сгибание в пястно-фаланговых суставах может быть неполным. В ряде случаев в этих суставах сгибание полное, а пальцы не касаются проксимальной части ладони из-за ограничения подвижности в проксимальных межфаланговых суставах.
Чтобы измерить степень сгибания сустава любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент выполняет движение дистальной фалангой или фалангами (активное движение), или же своей рукой совершает движение дистальной фалангой пациента (пассивное движение). В результате деструкции сустава и расслабления связок и суставной капсулы, вызванной синовитом, может развиться неустойчивость суставов пальцев, порой даже вывих и повышенная подвижность сустава. Амплитуда пассивного или даже активного движения при вывихе и подвывихе сустава может быть измерена следующим образом: если кости, образующие сустав, фиксируются врачом в их нормальном положении, объем движений в суставе может оказаться больше, чем в подвывихнутом суставе. Увеличение объема активного сгибания и разгибания в пораженном суставе, когда врач удерживает кости, образующие сустав, в их нормальном положении, указывает на то, что потенциальная функция сустава сравнительно сохранена.
При условии, если пациент сжимает руку в кулак, захватывая один или несколько пальцев врача, можно получить общее представление о мышечной силе этого пациента. Однако при наличии какого-либо нарушения в захвате или невозможности разогнуть пальцы необходимо дать оценку силы каждой отдельной мышцы кисти.
• Межкостные мышцы иннервируются локтевым нервом, и исследовать их силу можно путем отведения и приведения пальцев при внешнем сопротивлении: для того чтобы дать оценку силы мышц выпрямленного пальца при отведении, врач своим пальцем оказывает сопротивление отдельно каждому пальцу пациента, который держит кисть с раздвинутыми пальцами. Сопротивление направлено на III палец пациента. Приведение пальца определяют по способности пациента удержать лист бумаги между выпрямленными пальцами, в то время как врач старается этот лист выдернуть.
• Исследование функции мышц-разгибателей пальцев, иннервируемых лучевым нервом, заключается в следующем: в момент разгибания в пястно-фаланговых суставах врач оказывает сопротивление движению проксимальной фаланги.
• Поверхностный сгибатель пальцев сгибает среднюю фалангу. Эта мышца иннервируется срединным нервом, и функция ее может быть исследована путем активного сгибания средней фаланги при фиксированной проксимальной фаланге. Для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление сгибанию средней фаланги.
Внимание! Во время этого обследования дистальные фаланги должны быть максимально расслаблены.
• Для того чтобы исследовать глубокий сгибатель пальцев, иннервируемый (с лучевой стороны) срединным нервом, а с локтевой стороны — локтевым нервом, врач фиксирует пястно-фаланговый и проксимальные межфаланговые суставы в положении разгибания, а пациент пытается согнуть дистальную фалангу пальца.
• Силу трех мышц I пальца, иннервируемых срединным нервом, можно исследовать, проверяя подвижность I пальца следующим образом:
а) исследование короткой отводящей мышцы I пальца проводят активным отведением I пальца (перпендикулярно плоскости ладони) при сопротивлении, оказываемом пальцами врача;
б) длинный сгибатель I пальца исследуют при активном сгибании дистальной фаланги при сопротивлении этому движению, оказываемом пальцами врача;
в) противопоставляющую мышцу можно исследовать, попросив пациента сопоставить I палец с мизинцем. При этом для определения силы мышцы врач оказывает сопротивление этому движению.
Лечение артроза должно быть комплексным, учитывающим этиологические факторы и патогенетические механизмы. Важнейшим моментом лечения является восстановление нормальных взаимоотношений с окружающими структурами, направленное на снятие локального мышечного гипертонуса, купирование боли, улучшение подвижности в пораженных суставах.
Широкое распространение в лечении артроза получили различные методы рефлекторной терапии — физиотерапевтические, массаж (классический, сегментарно-рефлекторный, точечный и др.), мануальная терапия, средства лечебной физической культуры.
Мануальная терапия
Суставы запястья. Область лучезапястного сустава.
Основные приемы мобилизации при лечении области лучезапястного сустава представлены следующим образом:
1. При фиксации костей запястья движение лучевой кости проводится в сторону локтевой с легкой тракцией (рис. 4.20).
Рис. 4.20.Мобилизация костей запястья (а); схема движений (б): Т — тракция, (•) — фиксация руками врача.
2. При фиксации лучевой и локтевой костей (дистальный отдел) движение запястья проводится в сторону локтевой кости (рис. 4.21).
Рис. 4.21.Мобилизация проводится в сторону локтевой кости (а); с легкой тракцией (Т-►);схема движений (б)
3. При фиксации костей запястья движение лучевой кости в сторону ладони выполняется с легкой тракцией по оси предплечья (см. рис. 4.22).
Рис. 4.22.Мобилизация лучевой кости в сторону ладони (а); схема движения (б).
4. При фиксации лучевой кости (дистальный отдел) движение костей запястья проводится в сторону ладони (рис. 4.23).
Рис. 4.23. Мобилизация костей запястья при фиксации лучевой кости (а); схема движения (б).
5. При фиксации локтевой и лучевой костей тракционное движение направлено в дистальном направлении (рис. 4.24).
Рис. 4.24.Тракционное движение в дистальном направлении (а); схема движения (б).
6. При фиксации локтевой (а) или лучевой (б) костей движение проводится в вентральном направлении (рис. 4.25).
Рис. 4.25.Фиксация локтевой или лучевой костей (•) — основное движение (-►).
При ограничении дорсальной флексии необходимо после проведенного исследования провести мобилизацию дистального ряда костей запястья относительно проксимального толчком в ладонном направлении. Метод заключается в следующем:
1. Врач одной рукой захватывает предплечье пациента при пронированной кисти, другой — его кисть на уровне проксимального ряда пястных костей. Рука, фиксирующая предплечье пациента, находится на бедре врача, другой рукой проводится толчок сверху в ладонном направлении (рис. 4.26).
Рис. 4.26.Ладонное смещение дистального ряда костей запястья относительно проксимального. Мобилизация среднезапястного сустава (Левит К. и др., 1993).
2. Пронированную кисть пациента сгибают в ладонном направлении, при этом выступает головчатая кость. Оба I пальца б накладывают на область этой кости, а остальными пальцами охватывают кисть пациента и при выпрямленной его руке выполняют дорсальную флексию кисти, при этом I пальцы рук врача, расположенные на головчатой кости, играют роль точки опоры рычага. Из этого положения проводится тракция в дистальном направлении (рис. 4.27).
Рис. 4.27.Манипуляция тракцией головчатой кости относительно полулунной:
а — поиск контакта; б — преднапряжение и тракция (Левит К. и др., 1993).
При ограниченной ладонной флексии исследование и мобилизацию проводят толчком проксимального ряда костей относительно предплечья дорсально кзади. Для этого врач захватывает одной рукой предплечье пациента в области запястья, кисть супинирована; другая рука располагается на уровне дистального ряда костей запястья. Рука, фиксирующая предплечье, находится на бедре врача, другой рукой из положения преднапряжения выполняется мобилизирующий толчок вниз (см. рис. 4.28).