Метод относительно противопоказан при тяжелом нарушении функции почек, так как контрастное вещество может усугубить почечную недостаточность. Поэтому всем пациентам перед проведением этой процедуры делается анализ на креатинин и мочевину.
2.5. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – заболевание, проявляющее себя следующими симптомами:
1. Боль в икроножных мышцах, возникающая при ходьбе и проходящая в покое – перемежающаяся хромота.
2. Зябкость голеней и стоп.
3. Плохое заживление ран и ссадин голеней и стоп. Появление незаживающих трофических язв.
4. На поздних стадиях заболевания – потемнение кожи стоп, а затем и голеней, так называемые трофические кожные изменения. Существуют и другие симптомы, менее значимые, которые могут быть проявлением и других заболеваний. Они не позволяют достоверно поставить диагноз облитерирующего атеросклероза и лишь дополняют картину. К ним относятся выпадение волос на голенях, онемение стоп, их отечность.
Чрезвычайно диагностически важна асимметричность поражения – симптомы, как правило, присутствуют только на одной нижней конечности. Со временем может присоединиться поражение и второй ноги, но даже на далеко зашедших стадиях заболевания больные всегда отмечают, что одна из ног беспокоит все-таки больше.
Атеросклероз – это процесс, поражающий весь организм, а не какие-то отдельные его части. Поэтому, как правило, поражение сосудов нижних конечностей мы наблюдаем у людей, страдающих атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга.
Симптомы атеросклероза нижних конечностей многообразны, но причина их появления всего одна – недостаточный приток крови.
Почему возникает боль при ходьбе и почему она проходит в покое? Если вы внимательно прочитали главу, посвященную стенокардии, то ответ на этот вопрос для вас очевиден. Крупная артерия, снабжающая кровью ногу, например бедренная, частично перекрыта бляшкой. В покое конечность не требует большого количества крови и питательных веществ, поэтому симптомы отсутствуют. Когда мышцы начали сокращаться и требовать больше питания, появляются симптомы. Пораженная артерия не может обеспечить транспорт достаточного количества крови к работающим мышцам, наступает их кислородное голодание, а это всегда сопровождается болью. На первых стадиях боль возникает при ходьбе на очень большие расстояния, например, на километр и более, причем после непродолжительного отдыха пациент готов к продолжению нагрузки. Постепенно расстояние сокращается, и в запущенной стадии ходьба даже на 20–50 метров ведет к болевому приступу, а для восстановления нормального самочувствия требуется длительный отдых. В связи с развитием сосудистой хирургии таких больных становится все меньше.
На следующем этапе боль может возникнуть даже в покое, и пациенты подсознательно выбирают такое положение тела, которое способствует уменьшению болей – сидя с опущенными вниз ногами. На этом этапе формируется один из второстепенных симптомов – отечность ног. Длительное вынужденное положение вызывает нарушение венозного оттока, что и приводит к возникновению отеков.
Зябкость голеней и стоп возникает также из-за недостаточной доставки питательных веществ, которые при распаде выделяют энергию. Кроме того, в норме кровь, притекающая к конечностям, обладает непосредственно согревающим действием, так как имеет более высокую температуру.
Потемнение кожи и трофические язвы — следствие нарушения местного иммунитета, который, в свою очередь, связан с недостатком кровоснабжения. Помимо тепла, энергетических веществ, кислорода кровь транспортирует и факторы иммунитета, в частности лейкоциты, нехватка которых усугубляет течение заболевания и приводит к формированию незаживающих ран, которые появляются на месте царапин, ссадин, укусов насекомых, а иногда даже без видимых причин.
Лечение процесса, как и других проявлений атеросклероза, бывает консервативное и хирургическое.
К консервативному относят:
1. Меры по снижению концентрации холестерина в крови. Они подробно описаны первом разделе книги.
2. Прекращение курения. Давно замечено, что именно курящие люди часто болеют атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
3. Снижение свертывания крови – прием дезагрегантов. Обязательно назначается аспирин либо тромбо АСС или кардиомагнил. Возможно применение более серьезных препаратов – брилинты или плавикса. В качестве курсовой терапии проводятся циклы лечения следующими препаратами:
1. Плазмозамещающие растворы – например, реополиглюкин. Препараты этой группы улучшают текучесть крови, способствуют проникновению ее в самые мелкие капилляры.
2. Спазмолитики: но-шпа, галидор, ксантинола никотинат. Они расслабляют спазмированные сосуды, что улучшает местный кровоток.
3. Препараты, улучшающие обменные процессы в тканях. Это витамины, солкосерил, актовегин и тому подобные препараты.
Надо отметить, что эффективность консервативных методов невелика. Именно поэтому в большинстве случаев используют оперативные способы лечения – стентирование либо шунтирование или протезирование участков сосудов.
В главе, посвященной лечению ИБС, вы уже прочитали о стентировании сосудов сердца. Стентирование сосудов нижних конечностей проводится по той же методике: в место сужения артерии нижней конечности вводится баллон, который раздувается, в результате чего просвет сосуда восстанавливается. За этим следует существенное улучшение кровотока по артерии, что легко увидеть на рентгеновском экране во время операции. Баллон удаляется из просвета, и на его место ставится стент – пружинный каркас, который остается в этом месте навсегда. Он предотвращает повторное сужение сосуда в этом участке. Со временем стент покрывается изнутри эндотелием – тканью, которая выстилает изнутри все сосуды организма.
Метод относительно прост и эффективен, он позволяет быстро улучшить самочувствие пациентов без объемной операции. Стентирование не требует общего наркоза и продолжается относительно недолго. Однако метод не лишен недостатков. В частности, протяженные участки сужения сосудов, как правило, стентировать не удается. Множественные поражения мелких сосудов также не удается вылечить с помощью стентирования – оно применяется только для относительно крупных сосудов.
Всем больным после стентирования необходимо принимать препараты из группы дезагрегантов – как правило, это так называемая «двойная дезагрегантная терапия»: аспирин (либо тромбо АСС, кардиомагнил, аспирин кардио) в комбинации с брилинтой или плавиксом. Нарушение режима приема дезагрегантов может привести к тромбозу стента, что требует экстренного оперативного вмешательства.
При тяжелых множественных поражениях сосудов атеросклеротическими бляшками используют шунтирование – создание обходного пути. Шунты делают из собственной вены (обычно для этого берут подкожные вены голени) либо из синтетического материала.
В экстренных ситуациях проводится тромбоэкстракция – удаление тромба из артерии с помощью специальной петли.
Несколько лет назад ко мне обратился пациент, жаловавшийся на интенсивные боли в левой ноге при ходьбе примерно на 200 метров. Я рекомендовал ему обратиться к сосудистому хирургу. Обследование выявило тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей, преимущественно поразивший левую бедренную артерию. Пациент лечился дома, готовился к плановой операции по шунтированию, но буквально за 2 дня до операции он почувствовал сильную боль в левой ноге, в связи с чем был экстренно госпитализирован. При осмотре в приемном покое были отмечены бледно-синюшная окраска левой голени и стопы, отсутствие пульсации подколенной артерии, резкое похолодание левой ноги ниже колена. Был диагностирован тромбоз бедренной артерии. Проведена петлевая тромбоэкстракция, в результате которой ногу удалось спасти.
Симптомы острого тромбоза именно такие, как описаны в приведенном выше случае. У пациентов внезапно возникает сильная боль и иногда онемение нижней конечности, нога становится холодной на ощупь, кожа приобретает «мраморную» бледно– синюшную окраску. Через несколько часов боль может утихнуть, однако это не является признаком улучшения состояния. Через несколько часов присоединяется так называемая контрактура – невозможность согнуть ногу в голеностопном и коленном суставе. Это говорит о необратимости изменений, в таких случаях только ампутация конечности может спасти жизнь.
Лечение острого тромбоза только оперативное, причем прогноз напрямую зависит от того, насколько быстро удалось начать операцию. Поэтому в случае подозрения на острый тромбоз вызов скорой помощи обязателен.
Несколько слов об обследовании при подозрении на облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Помимо стандартных методов, включающих в себя клинический и биохимический анализы крови (об этом подробно написано в предыдущей главе), необходимо выполнить допплерографию сосудов нижних конечностей. Этот метод позволяет выявить участки сужения сосудов. При необходимости может быть выполнена артериография сосудов нижних конечностей – введение рентгеноконтрастных веществ в бедренную артерию с последующим осмотром ее с помощью рентгена. Метод позволяет с высокой достоверностью выявить атеросклеротические бляшки, что может помочь определиться с тактикой оперативного лечения.
2.6. Инсульт
Ишемический инсульт – это проявление атеросклероза сосудов, транспортирующих кровь к головному мозгу. Причиной инсульта, как правило, является острый тромбоз сосудов шеи или их внутричерепных ветвей.
Различают так называемую транзиторную ишемическую атаку (состояние, в некоторых случаях предшествующее ишемическому инсульту) и собственно ишемический инсульт.
Транзиторная ишемическая атака – это состояние, похожее на инсульт, но подвергшееся полной обратной динамике в течение 24 часов.