В результате миллионы юных дев ежегодно обследовали себе грудь, а миллионы женщин в постменопаузе так и не могли попасть к врачу вовремя: сначала потому, что не читали глянцевых журналов, а потом – потому что застревали в огромной очереди из напуганных девиц. Охват скрининга расширялся, а смертность при этом не снижалась.
Потребовалось еще почти 10 лет успокоительной и разъяснительной работы, чтобы перенести идею ранней диагностики в нужную возрастную аудиторию.
В конце нулевых годов XXI века медицинским трендом в России стали онкомаркеры. Вот это действительно был грязный маркетинговый ход.
Онкомаркеры по задумке никогда не предназначались для скрининга. Во всем мире их применяют либо для подтверждения уже существующего диагноза, либо для оценки эффективности лечения. По сути, онкомаркеры – это вещества, которые производятся либо самой опухолью, либо здоровыми тканями в ответ на атаку со стороны раковых клеток. Теоретически присутствие этих маркеров в крови означает, что рак есть. Практически бывает по-разному. Иногда на ранних стадиях заболевания опухоль не выделяет еще никаких специфических веществ, позволяющих ее распознать, и тест «срабатывает» только тогда, когда уже поздно. А иногда наоборот: здоровые ткани производят маркеры, реагируя не на рак, а на воспаление. Но самое досадное, что одинаковые онкомаркеры могут вырабатываться в разных тканях, то есть, даже заподозрив рак по анализу крови, вы не сможете понять, где именно он притаился. Информация способствует, скорее, панике, чем своевременному лечению.
Некоторое время в качестве скрининг-теста ВОЗ рекомендовала для выявления рака простаты у мужчин маркер ПСА (простат-специфический антиген) – именно потому, что он очень уж специфический, ни с чем не спутаешь. Российский Минздрав до сих пор следует этой рекомендации, хотя ВОЗ прямо заявила (QR-код 215), что передумала. Врачи США тоже в большинстве своем полагают, что ПСА-тест лучше делать, чем не делать. А вот почти вся Европа отказалась от этой методики.
Это объективно очень сложный вопрос. С одной стороны, анализ на ПСА – действительно единственный способ обнаружить рак предстательной железы на ранней, бессимптомной стадии. Но парадокс в том, что, по результатам многих исследований (QR-код 216), рак простаты – как раз тот случай, когда раннее выявление не приводит к большей продолжительности жизни, но сильно снижает ее качество. То есть не выполняется основная задача скрининга, по определению ВОЗ.
К тому же специфический антиген по итогам многолетних наблюдений (QR-код 217) оказался не таким уж специфическим: он нагло повышался при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатите. А потом и вовсе выяснилось, что у довольно большого процента мужчин в возрасте 40+ он вообще всегда фоново повышен, а у них при этом ничего страшного с простатой не происходит. Но, чтобы поставить диагноз «ничего страшного», мужчин отправляют на биопсию или даже начинают на всякий случай лечить. В результате к тому моменту, как они получат утешительный вердикт «рака нет», кто-то уже станет импотентом, а кто-то и вовсе будет вынужден провести остаток жизни (а ее останется еще довольно много – примерно половина) в памперсах. Хотя, конечно, одного из тысячи обследованных реально спасут от преждевременной смерти.
При таких данных большинство западноевропейских стран отказались от популяционного скрининга рака предстательной железы. Это не значит, что его теперь совсем не проводят. Но проводят преимущественно для мужчин из групп риска: с семейным анамнезом (если рак подтвержден у отца или брата), с ожирением и после 60 лет (в возрастной группе 60–69 этот тип рака наиболее распространен). Ведь по отчетам британских ученых (QR-код 218) (еще раз извините, но они правда британские, и правда ученые), пик смертности от рака предстательной железы приходится на возраст 85 лет. При этом в тех же отчетах отмечено, что к 80 годам раковые клетки в простате обнаруживаются почти у 80 % мужчин, но большинство из «онкоположительных» все равно умирает от чего-нибудь другого. Из 50 почивших (в 85 лет!) и болевших раком простаты лишь двое погибнут конкретно от нее. Вот примерно все это теперь рассказывают британские врачи своим пациентам перед тем, как подсунуть им бланк согласия на ПСА-тест.
Чтобы вы могли ориентироваться на официальное мнение по этому поводу, загляните на сайт ВОЗ (QR-код 219). Там написано: «Согласно имеющимся данным, массовое обследование населения может быть рекомендовано только в отношении рака шейки матки, молочной железы и толстого кишечника… ВОЗ не рекомендует проведение систематического скрининга рака простаты среди всех мужчин после определенного возраста с помощью анализа на простатический специфический антиген (ПСА)».
Как видите, скрининг, предлагаемый российским Минздравом, даже шире, чем рекомендует ВОЗ.
Главная «страшилка» последнего десятилетия – колоректальный рак (рак прямой кишки и/или толстого кишечника). Все знают, что самый надежный способ его выявить (а выявив, сразу в процессе обследования уничтожить) – это колоноскопия. Поднимите руку, у кого хватило мужества записаться на нее при отсутствии симптомов? Поднимите-поднимите, все равно никто не видит! Не подняли? То-то.
Большинство действующих министров здравоохранения во всем цивилизованном мире (и в России тоже) сознают, что мало кто решится на такую экзекуцию без достаточных оснований. Дело ведь даже не в самой процедуре: ее можно перетерпеть под наркозом (да, даже по ОМС: телефон страховой написан на обратной стороне полиса – позвоните, и они, скорее всего, подтвердят, что анестезия должна быть предоставлена). Дело в том, что сама подготовка к обследованию довольно мучительна: сначала вы три дня сидите на диете, потом сутки голодаете, в эти сутки выпиваете в один или в крайнем случае в два приема 4 литра слабительного раствора – и вас основательно «прочищает» (так что на работу в этот день точно нельзя выходить). А уж потом, совершенно обессиленный, вы плететесь в поликлинику, где ваш внутренний мир будут изучать (с наркозом или без) с помощью эндоскопа. И лучше бы вам взять с собой кого-то из любящих родственников, чтобы вас отвезли после всего этого домой и накормили бульоном.
Вот, понимая, что мало кто отважится на такое без внятных показаний, организаторы здравоохранения предлагают исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (fecal occult blood test, FOBT). Предполагается, что полип или опухоль в кишечнике может травмироваться при прохождении каловых масс и немножко кровоточить. Но самостоятельно разглядеть ее нельзя, потому что, если кровь была в толстом кишечнике, то она свернется и почернеет, пока дойдет до прямой кишки. Поэтому нужен специальный анализ. В России в рамках диспансеризации такое обследование предлагается, как мы уже говорили, с 40 лет 1 раз в 2 года, а после 65 лет – ежегодно. В большинстве стран контроль начинается с 50 или 55 лет. И только если кровь в кале обнаружена, выдается направление на колоноскопию. Но в этом случае человек уже достаточно напуган, чтобы пойти на такие жертвы, как диета, слабительное и, собственно, колоноскопия.
В России колоноскопию (по показаниям) проводят на втором этапе диспансеризации – обследование при наличии симптомов. Или даже вне рамок диспансеризации, поскольку это уже не скрининг: у нас ведь появились довольно веские основания подозревать заболевание.
Однако проблема в том, что кровь в стуле может появляться, например, при геморрое (который сам по себе затрудняет проведение колоноскопии, но раком не является и угрозы для жизни не создает). А может не появляться и при наличии полипа или даже довольно большой опухоли в кишечнике. Пару лет назад в Британском хирургическом журнале были опубликованы (QR-код 220) результаты исследований финских ученых за 7 лет (с 2004 по 2011). Они показывают, что анализ кала на скрытую кровь практически не имеет смысла для женщин: он слишком часто (почти всегда!) выдает ложноотрицательный результат. У мужчин, кстати, тоже не бывает крови в стуле, если опухоль расположена справа, а не слева. Поэтому исследователи предлагали пересмотреть и периодичность, и методику обследования, по крайней мере для женщин. Иными словами, они рекомендовали в качестве скрининга сразу проводить колоноскопию, не отвлекаясь на результаты анализов. Особенно женщинам: у них, по данным (QR-код 221) ВОЗ, это вторая по распространенности форма рака (после рака груди).
Но даже если вы очень решительны и мужественны, то по ОМС попасть на колоноскопию, не имея крови в анализах кала, невозможно или, по крайней мере, весьма затруднительно. Если действительно боитесь, то лучше за свои. Пожалуй, оно в любом случае лучше: процедура все-таки достаточно интимная, и дополнительный комфорт и деликатность со стороны врачей в платных клиниках лишними не будут.
И тут перед нами встает самый страшный вопрос: с какого возраста и с какой частотой следует подвергать себя этой малоприятной и, чего уж там, не абсолютно безопасной процедуре? По американским данным (QR-код 222), серьезные осложнения при колоноскопии (кровотечение, перфорация толстой кишки, инфекция или сердечные приступы) случаются примерно 1 раз на 400 процедур. Не так уж мало, если вдуматься. И вряд ли в России этот процент меньше.
Журнал Гарвардской медицинской школы рекомендует начинать скрининг (обследование при отсутствии симптомов!) колоректального рака после 50 лет, поскольку 90 % всех известных случаев этого заболевания приходятся на более поздний возраст. И, если нет достаточных показаний (например, у вас-таки при первой колоноскопии обнаружили опухоль или полип, удалили, и теперь ситуацию надо держать под контролем), то повторять обследование надо 1 раз в 10 лет. Если есть показания – то в течение года после операции (в зависимости от ее объема), а потом – через 5 лет.
То есть, по сути, если все хорошо, то вам нужно решиться на подвиг три раза в жизни: в 50, в 60 и в 70 лет. В 80 тоже можно, но риски от колоноскопии будут почти равны рискам от рака. После 85 лет колоноскопию врачи не рекомендуют.