Биологическая психиатрия открыта для критики и опровержений. В ней возможно так называемое «состязательное сотрудничество» — совместный эксперимент ученых с противоположными взглядами. Во многих концепциях, которые противопоставляются биологической науке о сознании, настолько мало недвусмысленной конкретики, что непонятно, как эти витиеватые концепции можно оспорить. Такая ситуация приемлема в разговорах об искусстве, но не в науке. Произведение художественной литературы критикуют за недостатки стиля, скучный сюжет, вторичность и т. п., но никто не будет спорить о его истинности. Истинность — не тот параметр, по которому оценивают поэмы.
Но если что-то невозможно оспорить и опровергнуть, то это невозможно и доказать. Таков критерий научности (не практической применимости, а научности), придуманный Карлом Поппером, в свое время скептически наблюдавшим за ростом популярности учений Фрейда и Адлера.
Материалистический подход к сознанию и психопатологии хорош хотя бы тем, что он проходит проверку критерием Поппера и не маскируется в тумане метафизики. Метафизика уместна там, где не требуется точная однозначность. Язык, состоящий из недоказуемых и неопровергаемых утверждений, подходит для выражения тех смыслов, что передаются в поэзии и музыке. Когда метафизический словесный материал используют для строительства теорий о мире и человеке, возникают проблемы.
Метафизика имитирует то, чем она не является. Об этом пишет Рудольф Карнап: «Метафизик верит, что он действует в области, в которой речь идет об истине и лжи. В действительности он ничего не высказывает, а только нечто выражает как художник… Возможно, музыка — самое чистое средство для выражения чувства жизни, так как она более всего освобождена от всего предметного… Метафизики — музыканты без музыкальных способностей»[227].
Кровь и моча — что может быть более предметным (и менее музыкальным)?
Обращение к лабораторным исследованиям в психиатрии середины XIX в. символизировало начало движения в обход метафизики, в сторону от «поэтической» психологии. «Поэтическая» психология со всей ее многомерной образностью способна впечатлить интеллектуальным изяществом, житейской проницательностью, духовной глубиной. Но она слаба там, где от психологической теории требуется строгость дефиниций, т. е. в учебной аудитории и в медицинском учреждении — там, где учат, и там, где лечат.
13.0 Бред
К содержанию бреда теоретики психиатрии XIX в. относились по-разному, обычно без особой заинтересованности. Семантика симптома была не так важна, как форма, в которой проявлялась болезнь. Только в самом конце XIX в. начала свое развитие психоаналитическая теория, придающая приоритетное значение содержанию симптома, его символическому наполнению, неосознаваемым смыслам слов, оговорок, поступков и снов.
На практике врачи не могли полностью игнорировать содержание бреда. Бред указывал им на ключевые события в истории и предыстории болезни. В фабуле бреда находили биографические метки, осколки сюжета, необходимые для реконструкции жизненной драмы, приведшей человека к врачу-психиатру. Пациент на языке бреда рассказывал об истоке болезни, т. е. о том травматическом переживании, которое лишило его способности рассуждать и действовать разумно.
Именно в неспособности адекватно мыслить о реальном мире видели главный признак болезни. Соответственно, бред понимался как типичный симптом безумия. С этого Карл Ясперс начинает главу о бредовых идеях в «Общей психопатологии» (1913 г.): «Бредовые идеи издавна считались основным признаком безумия. Быть сумасшедшим означало быть подверженным бредовым идеям»[228].
По определению Декарта, сущность безумия заключается в беспорядочном, иррациональном соединении идей. Мыслительная функция сохраняется, но механизм, связывающий мысли, ломается: «Сумасшедшие не потеряли способности рассуждать, но, соединив некоторые идеи совершенно неверно, они ошибочно принимают их за истины и заблуждаются, подобно людям, которые рассуждают верно, но исходят из ложных принципов. Силой своего воображения приняв собственные фантазии за реальности, они делают из них верные выводы. Так, вы можете встретить обезумевшего человека, который, воображая себя королем, совершенно последовательно требует для себя соответствующего прислуживания, почтения и повиновения; другие, которые считают себя стеклянными, принимают все предосторожности, необходимые для сохранения таких хрупких тел»[229].
Человек, безосновательно утверждающий, что он король, логично требует королевского отношения к своей персоне. Его ошибка в том, что он связывает идею «я», идею «отношение других людей ко мне» и идею «король» таким образом, что в результате получается бредовая идея «Я — король, другие люди должны относиться ко мне, как к королю».
При видимой простоте определения бреда в этом определении заложено немало противоречий. Какова природа поломки механизма, связывающего суждения в рациональные последовательности? Возможно несколько вариантов ответа. Можно предположить, что механизм в целом исправен, но при каких-то обстоятельствах происходит ошибка в расстановке мыслей по порядку. Эта ошибка воспринимается наблюдателями как бредовое суждение. Другой вариант — мыслительная механика существенно поломана, и это проявляется, во-первых, в дефекте того узла, который отвечает за оценку гипотез, а во-вторых, в беспорядочной работе фильтра, отсеивающего предвзятости и смещения восприятия при анализе объективных данных.
Оценка гипотез, объясняющих чувственно воспринимаемые факты, — это центральный узел в машине рациональности. Поломка в этом узле может дать старт каскаду бредовых умопостроений.
Декарт, как и многие другие писатели и врачи, размышлявшие о бреде, видит в бреде рациональные последствия переживания нерационального опыта. Сначала появляются странные переживания, потом под их влиянием модифицируются убеждения. Человек замечает странные взгляды, слышит шепот за спиной, и на основании ошибочно декодированных событий внешнего мира строится фабула бреда преследования.
Другая концепция бреда прочерчивает каузальную линию в другом направлении — не от опыта к убеждениям, а от убеждений к интерпретации опыта. Человек со сформировавшимся представлением о заговоре против его личности начинает замечать странности в поведении окружающих.
У обеих концепций есть принципиально важные слабости. В концепции «от опыта к убеждениям» непонятно, почему опыт воспринимается как «странный» и почему из набора вариантов интерпретаций выбирается бредовый, т. е. наименее рациональный. В концепции «от убеждений к интерпретации опыта» самое важное — это понять, откуда берется нерациональное убеждение, в свете которого человек начинает тенденциозно толковать факты.
Алиенисты XVIII–XIX вв. часто обращались с бредящими пациентами исходя из концепции «от опыта к убеждениям». Пациент когда-то совершил изначальную ошибку и теперь, не теряя разумность, ведет себя нерационально.
Исходная ошибка человека с дальтонизмом или каким-нибудь подобным дефектом цветовосприятия в том, что он путает красный цвет с зеленым. Пересекая дорогу на красный цвет, он совершает нерациональный поступок с точки зрения логически мыслящего наблюдателя, но вполне рациональный в контексте той системы убеждений, которой руководствуется пешеход-дальтоник. Так же и с системой бреда — она ложна, но рациональна.
Можно возразить: если нерациональным в системе бреда является его начальное суждение, исходная ступень, от которой вырастает бредовая фабула, то почему бред не корректируется под влиянием контраргументов? Ложная, но рациональная система должна быть открыта для критики и опровержения. С бредом так не получается, он, по определению, не устраняется логическими доводами. Значит, бред нерационален не только в своей исходной точке, но и для поддержания целостности всей цепочки рассуждений необходимо, чтобы сохранялась нерациональная манера мышления.
Однако такой стиль мышления нельзя считать специфичным только для бредовых расстройств. Вспомним ученых, которые отказываются обращать внимание на факты, которые не вписываются в их теорию. Нет человека на Земле в чьей картине мира, в чьих рассуждениях о себе и людях не было бы нерациональных убеждений. Причем люди часто преданно защищают эти убеждения от критики. Конечно же, о них нельзя сказать, что они страдают бредовым расстройством. Бред — это не когнитивная ошибка, несовместимая с объективной реальностью. У бредящего человека своя, бредовая реальность. Поэтому, строго говоря, фабула бреда — лишь один компонент в большом наборе тем, мнений, образов, эмоций, настроений, из которых состоит личный мир пациента.
Во второй половине XIX в. к контенту бреда стали относиться внимательнее. Придумывались сложные системы классификации болезней и симптомов. Сюжетика бреда служила опорой в работе по сортировке психических болезней.
Из наблюдений за пациентами следовало, что главным сюжетом бреда является преследование. Диагностическую концепцию бреда преследования сформулировал французский врач Шарль Лазегю (1816–1883), который выделил группу пациентов, жаловавшихся на то, что их кто-то или что-то преследует.
Первый клинический случай персекуторного бреда (лат. persecutio — преследование) был описан в Англии в 1810 г. В лондонскую больницу госпитализировали человека, убежденного в том, что его преследует группа злодеев («магнетические шпионы» из Франции), установивших рядом с его жилищем машину для производства ядовитых газов. Он жаловался на то, что газы производят ряд неприятных эффектов на его тело и сознание, в частности из-за работы этой машины ум наполняется чужими мыслями, останавливается дыхание, пропадает речь и т. п.[230]