Тема преследования всегда занимала первенствующее место в перечне наиболее популярных бредовых идей[231]. У пациентов приюта в Йорке в 1880–1884 гг., если они бредили, тема преследования встречалась в два раза чаще, чем вторая по распространенности тема — бред собственного величия[232]. В 1880 гг. в больнице шотландского города Дамфрис у половины бредивших пациентов был персекуторный бред[233].
Для подробного статистического анализа тематики бреда в середине XIX в. было недостаточно данных. Истории болезни содержали мало информации о подробностях бреда пациентов. В большей степени они отражают особенности мышления тех, кто их писал, а не больных. Бредовые идеи, отличавшиеся необычным сюжетом, записывались для хранения как литературный артефакт.
Один из признаков бреда — его непробиваемость рациональными доводами. Переубедить бредящего человека невозможно. Французский психиатр Этьен-Жан Жорже (1795–1828) советовал придерживаться трех правил в общении с таким пациентом. Во-первых, не акцентировать внимание на темах, которые связаны с бредовыми идеями больного. Во-вторых, не спорить и вообще никак не выражать сомнения в истинности того, что говорит больной. В-третьих, нужно отвлекать больного, плавно уводя его от будоражащих вопросов.
«Не нужно спорить с душевнобольными с целью вернуть им рассудок, потому что их заблуждения неминуемы, как следствия нарушения работы больного органа. Самые очевидные доказательств не имеют силы для ума душевнобольного; какими бы способами вы ни пытались разубедить его, обсуждение, несогласие, возражение раздражают больных, укрепляя их бред и, возбуждая поврежденный орган, вдохновляют их ненависть и недоверие»[234].
Другой французский психиатр, Франсуа Лере (1797–1851), был не согласен с тем, что любые попытки возражать больному бесполезны. Спорить бессмысленно тогда, когда оспариваемая мысль порождена больным мозгом. Невозможно переспорить органический дефект или какой-то биохимический процесс. Но то, что мысль является продуктом работы мозга, не доказано, считал Лере. Никто не знает, как возникает мысль и почему у больного человека мысли так причудливо сплетаются друг с другом. Может быть, причина, действительно, кроется в состоянии мозга. Но пока это остается недоказанным, нельзя отказываться от возможности повлиять на мышление бредящего человека силой слова. На это непростое дело вдохновляли философ Локк и просветители, внушавшие надежду на то, что людские заблуждения побеждаются образованием и воспитанием.
Лере действовал так, будто общение с пациентом — это идеологический диспут. Он считал, что с бредом можно бороться мощью риторики, которая, правда, судя по описаниям его диалогов с больными, звучала весьма прямолинейно. В конечном счете его методика держалась не на уловках ума, а на физическом принуждении.
Особенное положение врача делало диспут несправедливым. Спор с бредящим человеком мог иметь условный «терапевтический» эффект только если у стороны, защищавший здравый смысл, было что-то помимо здравомыслия, например, исключительное право применять насилие. Лере приучал пациента к тому, что высказывание бредовых идей приводит к плохим последствиям, т. е. к наказанию болью.
Для этого он окатывал пациента холодной водой, помещал над его головой шланг от душа и обращался с вразумлением: «Все, что вы говорите, это фантазии, мечты; я запрещаю вам говорить о ваших врагах, о ваших замыслах; вы не пророк; вы не богач; напротив, вы бедняк; вы должны быть послушным; вы должны делать то, что я приказываю; вы будете повиноваться; обещайте мне больше не говорить о Библии, о колдунах, о соседе, о детях, которых держат в плену, о голосах, которые вы слышите»[235].
Если пациент не соглашался, его обливали ледяной водой. По словам Жозефа Гислена, искусство алиениста, применяющего этот метод, заключается в «умении решительно говорить резкие, унизительные истины»[236].
Моральная терапия нуждалась в представлении о принципиальной неправоте пациента. Антипсихиатры XX в. будут с особенным энтузиазмом критиковать это распределение ролей — пациент всегда неправ, а врач всегда прав. В системе моральной терапии по-другому быть не могло. Пациент потому и болен, что он неправ. Его симптоматика наглядно подтверждает его неправоту, и, если бы он не держался за ошибочные мнения, он бы не болел.
Заблуждающемуся и виноватому пациенту противостоял врач, хранитель объективной истины и правомочный воспитатель. В паре «врач — пациент» не предусмотрено равенство положений. Пинель пишет о том, что врач обязан сделать так, чтобы больной осознавал свою безусловную зависимость от врача. Пользуясь зависимостью пациента, врач изменяет его взгляды и замещает ложь истиной.
Предполагалось, что приучение к субординации по армейскому типу заставит пациента внимательнее относиться к внутреннему миру. Подчиняясь приказам извне, он научится командовать собственными импульсами. Для достижения этой цели Бенджамин Раш предлагал использовать методы из коневодства: «В Англии существует метод укрощения упрямых лошадей, который заключается в том, чтобы запереть их и не давать им лечь или уснуть, вонзая острые гвозди в их тела в течение двух или трех дней и ночей. Те же преимущества, в чем я не сомневаюсь, можно было бы извлечь из содержания сумасшедших в стоячем положении без сна в течение двадцати четырех часов, но с применением других, более мягких средств… Это приведет к снижению возбудимости за счет расхода сил от постоянного напряжения мышц, поддерживающих тело. Слабость, вызванная таким образом в этих мышцах, притянет к себе болезненное возбуждение из мозга, вследствие чего состояние больного улучшится»[237].
Английский врач Уильям Парджетер (1760–1810) считал, что без доминирования над пациентом в клинической психиатрии делать нечего. Доминировать нужно с первых же секунд общения с пациентом. Врач должен уметь одним взглядом, без слов, подчинять себе волю пациента. Парджетер оставил такое описание соответствующего случая из своей практики: «Когда я проходил обучение в Больнице святого Варфоломея, поскольку я сильно интересовался темой безумия, меня позвали домой к бедному человеку, чье сознание пришло в расстройство. Я немедленно отправился туда и увидел, какой там был переполох. Буйный и неистовый маньяк был заперт в комнате. Со мной были два человека, и, узнав, что у маньяка нет опасного оружия, я сказал им оставаться у двери, приказал сохранять тишину и не вмешиваться, пока я не попрошу о помощи. Затем я внезапно открыл дверь, ворвался в комнату и мгновенно поймал его взгляд. Дело было сделано — в ту же секунду он успокоился, затрясся от страха и стал покорным, насколько это возможно для свирепого безумца»[238].
Не все обладали даром моментального усмирения одним взглядом. Приходилось вырабатывать более прозаические методики. Наставления психиатрам, которые давал Лере, мало чем отличаются от инструкций инквизиторам или работникам политического сыска: «Врач должен иметь цель сделать себя мэтром всех своих больных; но он никогда не достигнет этой цели, если не умножит почти до бесконечности методы работы. Он должен использовать в случае необходимости грубость или почтительность, снисходительность или деспотизм; он должен потворствовать или подавлять страсти, расставлять ловушки или проявлять полное доверие и откровенность, словом, искать в голове тех, кого он лечит, пружину, рычаг, движение которого возвращает мышлению потерянные силу и правильность»[239].
Проблема такого манипулятивного метода, как и любой другой пыточной техники, в том, что униженный и измученный человек в конце концов согласится с чем угодно. Если нужно отказаться от идеи собственного величия, чтобы больше не пытали, то человек откажется. Бредовая идея вряд ли исчезнет, пациент просто не будет говорить о ней вслух в присутствии врача.
Тем не менее врачи считали, что иногда все-таки нужно таранить бред лоб в лоб. Высокоумие только мешает там, где абстрактные аргументы запутывают и без того сильно запутавшегося человека. Нужно говорить максимально просто: тому, кто в бреду считает себя богачом, многократно повторить, что он не богач, а бедняк, и что, пока он не признает это, он не вылечится.
Подстраиваться под бред больного — это непрофессионально. Так учил Жозеф Гислен, имея в виду попытки перехитрить бред, переиграть бредящего человека на его территории. С точки зрения Гислена, это не более чем фокусничество, которое в каких-то случаях может навредить больному, усилив его симптоматику.
Один из примеров, который он приводит, это простой, но изящный маневр, с успехом примененный Эскиролем. Он вылечил от бреда даму, считавшую себя провидицей и постоянно занимавшуюся предсказаниями будущего. Эскироль заставил ее дать расписку о том, что она откажется называть себя провидицей, если в течение определенного времени не сбудется то, что она предсказала[240].
Он же оставил описание того, как согласие с бредом пациента может ухудшить течение болезни. У Эскироля была пациентка, которая жаловалась на то, что у нее в голове живет мерзкий червь. Эскироль сделал надрез на голове, показал ей кровяной сгусток и сказал, что это и есть беспокоивший ее червь. Пациентка обрадовалась, почувствовала себя совершенно здоровой и побежала показывать «червя» другим пациентам. К несчастью, они не знали о задумке Эскироля и высмеяли ее, объяснив ей, что она стала жертвой обмана. В результате состояние женщины ухудшилось