«Она рассказала о том, как трудно было работать с одной вдовой, потерявшей во время цунами мужа и одного из троих детей. Дом ее был разрушен, и она находилась в тяжелых условиях лагеря для беженцев. Люди в лагере увидели в ней человека, нуждающегося в помощи специалиста, но когда консультант познакомилась с ней, вдова отказалась от разговора… Потом она решила продемонстрировать, как плохо кормят беженцев и предложила консультанту разделить с ней трапезу. Это был старый, гнилой рис. Однако консультант приняла приглашение, хотя до этого никогда не прикасалась к испорченной еде вроде той, которую ей на этот раз предложили. Совместная трапеза положила начало отношениям – поев немного риса вместе с женщиной-беженкой, консультант построила основу для столь необходимых целительных отношений.
Обученная психоанализу, я была потрясена этой историей: отведав еды вместе с беженкой, консультант показала свою готовность встать на сторону этой женщины, которая так много страдала и теперь вынуждена продолжать свою вдовью жизнь в лагере.
Рис считается у местных „чистой“ пищей, и его готовят и употребляют по особым правилам. Только свежеприготовленный рис предлагается гостям. Здесь же беженцам демонстрировали их низкий социальный статус – в том числе и тем, что кормили низкокачественным испорченным рисом, таким образом нанося ущерб их достоинству.
Поэтому что более всего помогло в развитии отношений между двумя женщинами – так это жест консультанта, заключавшийся в том, что она разделила с несчастной ее скверный ужин, показав, что понимает, что значит быть жертвой цунами и беженкой.
Мы были тронуты этим эпизодом, ставшим замечательным символом духа психологической помощи жертвам травмы. Думаю, мы всегда должны делить с пострадавшими хотя бы толику „испорченного риса“, чтобы в должной мере осознавать прошлое и настоящее положение наших травматизированных клиентов»
Для того чтобы установились надежные психотерапевтические отношения, мы, психотерапевты и консультанты, должны быть готовы дать себя испытать. Наши сила и эмпатия подвергаются сомнению и проверке.
3. Взаимодействие медицины и психотерапии
В психологической и психотерапевтической работе с жертвами нарушений прав человека абсолютно необходимо тесное сотрудничество с врачами. Перед началом психотерапии всем пациентам целесообразно пройти полное медицинское обследование и, при необходимости, получить план лечения. Соматическая симптоматика почти всегда играет существенную роль в желании человека получить психотерапевтическую помощь. Поэтому важно выяснить, нет ли у испытываемой боли, помимо психической, еще и соматической причины.
Один из моих пациентов жаловался на сильные боли в спине. Из его биографии явствовало, что на протяжении длительного времени спина подвергалась значительным нагрузкам. Однако при внимательном медицинском обследовании не было выявлено никаких физических причин этих болей, лечение также не принесло облегчения. В ходе психотерапии мы смогли наконец выяснить, что ему приходится нести всю тяжесть пережитого, которое давит на плечи и «сгибает спину». Постепенно он начал указывать на каждую из этих «нош», всматриваться в них, хотя каждый раз это было связано с новым приступом боли и горя.
И тем не менее очень важно проводить обследования – не требуют ли соматические боли, пусть и вызванные психологическими причинами, медицинского лечения. Напомню уже упомянутый, очень наглядный случай, который произошел с одной молодой клиенткой, которую мне представили на супервизии в Шри-Ланке:
Тринадцатилетняя К. была направлена лечебным учреждением на психологическую консультацию, поскольку у ее заболевания не было никаких физических причин. После смерти отца она не могла ходить и вновь и вновь падала в обморок. Консультант, к которому она попала, не знал, как ей помочь. Я спрашиваю девочку о смерти отца. Оказалось, что он ехал на велосипеде, когда с ним случился инфаркт. Представление дочери о том, как ноги отца вдруг перестают справляться с педалями и тормозом велосипеда, как он падает замертво или без сознания, делают нынешнюю симптоматику девочки вполне объяснимой.
На следующих сеансах речь идет о скорби по отцу и желании не терять с ним связи. Хочется надеяться, что в скорби о потерянном отце – а через это и в проработке существовавшего когда-то конфликта в отношениях отца и дочери – заключается постепенное решение проблемы К. и возможность расстаться с болезненными соматическими симптомами.
Если К. будет продолжать держаться за симптоматику, то, чтобы вернуть свои физические функции, она не сможет обойтись без медицинской помощи.
4. Психотерапия и консультирование при помощи переводчика
Чтобы получить возможность установить контакт при работе с травматизированными людьми, консультанты часто привлекают переводчиков. Это означает значительное изменение привычного психотерапевтического сеттинга – отношения между клиентом и терапевтом расширяются за счет третьего человека (Van der Veer, 1992; Vesti, 1992).
Вследствие этого могут возникать языковые проблемы, состоящие в сокращении или изменении переводчиком того, что сказал терапевт или пациент, а это может сказываться на отношениях между всеми тремя участниками сеанса.
Однажды после третьего сеанса клиент просит меня о разговоре с глазу на глаз, без переводчика. Он называет имя переводчика и спрашивает, не фашист ли он. Я отвечаю отрицательно, но тем не менее предлагаю перейти к работе с другим переводчиком. Некоторое время клиент размышляет, но затем говорит, что все-таки доверяет мне, а через меня и переводчику. На следующих сеансах клиенту постепенно удается раскрыться и заговорить о своем аресте из-за политических убеждений и о своем бегстве.
В начале терапии с участием переводчика необходимо четко определить все три роли. Если клиент или психотерапевт говорят от первого лица, то так это и следует переводить. Должно переводиться все, что говорит клиент в рамках сеанса. У переводчика должна быть четко определенная роль, иначе функции переводчика и психотерапевта могут перепутаться.
Основные правила при выборе переводчика состоят в следующем.
Недопустимо, чтобы переводчик и клиент находились в родственных отношениях или были знакомыми. В целях беспристрастности в течение всей психотерапии контакт между переводчиком и клиентом должен ограничиваться исключительно психотерапевтическими сеансами. Благодаря этому, рассказывая о пережитом, клиент не скован присутствием знакомого человека. В то же время переводчик, часто также являющийся беженцем из той же самой страны, защищен от глубокого погружения в историю клиента.
Невзирая на проблемы, возникающие при работе с переводчиком, положительные стороны такого сеттинга превалируют (Vesti, 1992; Preitler, 1998/99). Часто – это вообще единственная форма коммуникации, позволяющая установить отношения между клиентом и психотерапевтом. Специальные знания переводчика о стране и культуре могут также обогатить психотерапию.
5. Последовательная травматизация
Одно из самых продолжительных по времени исследований последствий травматических событий было проведено Хансом Кайльсоном. В своем труде «Последовательная травматизация у детей» (Keilson, 1979) он доказал, что для психических последствий, в том числе и для поздних, существенное значение имеет как пре-травматическая стадия, так и момент непосредственно после травматизации. Мы не можем сделать так, чтобы исключить случившееся из жизни людей, но, что касается посттравматической фазы, мы можем не только повлиять на ее переживание человеком, но и во многом сформировать ее.
Это серьезная задача для тех, кто оказывает помощь после тяжелых травмирующих событий. Если терапевту удастся достигнуть того, чтобы жертва жестокого насилия вновь почувствовала себя в безопасности, то появится шанс, что она сможет справиться с ситуацией и ее дальнейшая жизнь обойдется без хронического посттравматического расстройства.
6. Психотерапевтический процесс
6.1. Цель психотерапии
Исцеление в полном смысле слова после тяжелых психических травм в большинстве случаев невозможно. Невозможно повернуть события вспять. Погибшие члены семьи и друзья потеряны безвозвратно, пропавшие без вести не будут найдены никогда, телесные увечья и шрамы останутся навсегда. Нарушение прав и унижение достоинства человека занимают громадное место в истории его жизни.
Цель же психологического и психотерапевтического вмешательства может заключаться в том, чтобы установить для пережитого временные рамки: пытки и страдания не должны больше появляться в кошмарных снах и в постоянно возвращающихся воспоминаниях. По утраченному и прежде всего по потерянным людям можно скорбеть, жизнь же – вопреки всему – может продолжаться.
6.2. Начало психотерапии
Кабинет, в котором проходят сеансы психотерапии, – это часто то помещение, в котором впервые для пострадавшего кто-то – в данном случае психотерапевт – уделяет время исключительно ему. В этом защищенном пространстве после недель, месяцев, а порой и лет крайнего стресса, вызванного террором, войной и необходимостью бегства, человек впервые может обрести немного покоя. Это – место, где позволено проявиться хоть какой-то регрессии. Накопившиеся слезы и долго подавлявшийся гнев на систему, вынудившую человека страдать, наконец находят себе выход.
Проверке подвергается и собственное восприятие. Произошедшее вспоминается как нечто настолько ужасное, что некоторые, пережившие его, впоследствии сомневаются в его реальности. Благодаря заверению в том, что на сеансе они могут свободно рассказывать обо всем, что случилось с ними и с их близкими, а также в том, что им верят, потерпевшим, может быть, удастся снова поверить в собственные воспоминания.
Пока сохраняется угроза дальнейшей травматизации, психологическое вмешательство осуществляется лишь внутри рамок этой продолжающей оставаться опасной ситуации. Посмотреть же на травмировавшее событие со стороны, приступить к проработке и постараться преодолеть его для многих клиентов возможно лишь тогда, когда они начинают ощущать физическую и социальную защищенность и благодаря этому становятся способны мобилизовать достаточно своей энергии на то, чтобы справиться с травмой.
6.3. Консультирование в процессе скорби
Травматизированные люди почти всегда находятся в состоянии скорби по погибшим, пропавшим без вести и всегда – по потере защищенности, физической неприкосновенности, домашнего очага. Редко когда есть возможность проститься и соблюсти ритуал, который мог бы облегчить расставание.
Чтобы компенсировать это, в процессе психотерапии мы на протяжении долгого времени обсуждаем траурные ритуалы, принятые на родине пациента, и то, как бы это могло выглядеть в обсуждаемой ситуации. Клиенты сочиняют некрологи и эпитафии.
Зачастую клиенту трудно даются воспоминания о близком человеке, так как доминирующим становится воспоминание о том, как он погиб. Если же удается вспомнить время, предшествующее травмировавшим событиям, то часть работы со скорбью можно считать удавшейся. Особенно тяжелы для клиентов, с одной стороны, воспоминания о том, как они вынуждены были стать свидетелями убийства близких, и, с другой стороны – пребывание в неизвестности относительно судьбы пропавших людей.
В психотерапевтической работе предпринимается осторожная попытка напомнить о времени до момента травмы, чтобы таким образом противопоставить что-то ужасу убийства или насильственного исчезновения. В момент, когда, например, мать вспоминается не только в час ее смерти, но и в то время, когда она была жизнерадостной женщиной, заботящейся о своих детях, совершается важный шаг в работе со скорбью. Воспоминания постепенно обретают положительные коннотации, скорбь об утрате, застывшая вследствие крайней жестокости насилия, вновь становится возможной. Консультирование людей, скорбящих о пропавших без вести членах семьи и друзьях, представляет собой особую задачу. Об этом мы говорили в предыдущих главах и еще более подробно поговорим ниже.
6.4. Проработка травматизации, возникшей вследствие нарушений прав человека
Такие массовые нарушения прав человека, как пытки, являются настолько вопиющими явлениями, что все бытовые попытки преодоления травмы здесь абсолютно бессильны.
Жан Амери в своих размышлениях о пытках, через которые он прошел сам во времена нацистского режима, пишет:
«Позор не может быть смыт с тех, кто уничтожал… Они не давали заглянуть в мир, где царит надежда, и тот, кого мучили, оставался беззащитным узником страха»
Психотерапевтическая работа начинается с «вопреки». Речь идет о том, чтобы постепенно справиться со страхом и покрыть позором тех, кто заставил людей бояться, тех, кто, разрушая все вокруг, возомнил себя властителем над жизнью и смертью.
Безопасное помещение, где проходит психотерапия или консультация, как уже говорилось, часто становится первым местом, где после травмировавшего события пострадавший впервые обретает немного покоя и куда нет доступа страху. С этой позиции можно начать завоевывать путь к свободному от страха настоящему. Психотерапевтические отношения – это модель того, как раненые другими людьми пациенты могут вновь обрести веру. Построение этих отношений может продолжаться месяцами и потребовать нестандартных путей.
Одним из шагов на этом пути является предоставление клиенту возможности задавать вопросы психотерапевту или консультанту (а если присутствует переводчик, то и ему) на первом же сеансе психотерапии. Этим предложением редко кто пользуется, и если пользуется, то речь заходит прежде всего о политических воззрениях. Но мне этот шаг представляется очень важным, чтобы обеспечить нашим клиентам как можно бóльшую защищенность. Еще один шаг – это свобода для клиента выбирать для себя место в пространстве и – в определенных рамках – изменять помещение. Один молодой человек, например, счел солнечный свет непереносимым и задернул шторы так, что мы сидели в полумраке. А одна женщина пожелала сидеть как можно ближе к двери, иначе она не испытывала доверия к психотерапевту. У другой клиентки были проблемы со спиной, и поэтому ей нужно было сидеть на табурете, который мы приносили из другой комнаты. Экстремальная травматизация означает абсолютную потерю контроля, поэтому в работе с травмой очень важно предоставить клиенту как можно больше самостоятельности и возможностей управлять ситуацией.
6.5. Окончание психотерапии
Психологическая и психотерапевтическая работа заканчивается, когда пропавшие люди и прошлая жизнь оплаканы, отношения, которые можно было восстановить, восстановлены, а новые – выстроены, и стратегии жизни после травмы претворяются в жизнь на практике.
Жислен Буланже описывает это так:
«Моя цель в том, чтобы заставить пациента жить своей жизнью, несмотря на травму, а не жить этой травмой»
Поскольку опасность рецидива травматизации всегда существует, при прощании клиентам предлагается сохранение с ними контакта, поддержка в случае кризиса или, при необходимости, повторная краткосрочная психотерапия.