И наконец, один из самых ярких симптомов, который привел к повторной госпитализации – видение террористов и полета больничной палаты. Это видение не было изолированным, как собака или «черт». Оно было сюжетным, переменчивым, со многими персонажами и затрагивало не только зрительный, но как минимум еще и слуховой анализатор. Оно было сопряжено с изменением эмоциональной сферы – выраженным чувством страха. А также отразилось на его поведении – медицинский персонал описывал, что он пытался убежать, сопротивлялся, словно защищаясь, был практически недоступен контакту и вырван из окружающей обстановки, погрузившись в свои переживания. Вся эта совокупность свидетельствует об интегративном нарушении почти всех психических функций, и правомерно расценивать это как помрачение сознания.
Сознание с точки зрения психологии и психиатрии – это высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям. Есть несколько видов нарушений сознания. Во-первых, это количественные нарушения, когда возможности сознательной обработки информации ограничены по своему объему. Они нарастают от степени обнубиляции, когда реакции и мышление пациентов заторможены. Они выглядят растерянными и отрешенными, до комы, когда полностью утрачивается контакт с пациентом, и даже отсутствуют рефлекторные реакции. Как правило, такие состояния наблюдаются при тяжелых повреждениях головного мозга: черепно-мозговых травмах, острых нарушениях мозгового кровоснабжения, энцефалитах, менингитах, тяжелых отравлениях токсичными веществами или при тяжелом течении заболеваний других органов. Чаще всего с этими состояниями сталкиваются реаниматологи и нейрохирурги.
Во-вторых, и с этим встречаются как раз врачи-психиатры, это качественные нарушения сознания – помрачения. К. Ясперс сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания. Выделяют четыре основных вида: делирий, онейроид, аменция и сумеречное помрачение. Все они обладают общей чертой – утратой ориентировки в окружающем пространстве и времени, а также, за исключением делириозного помрачения, в собственной личности. Для онейроида характерно полное нарушение ориентировки, замирание, обездвиженность (ступор), сценоподобные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. При онейроиде пациенты словно участвуют в ярком представлении или кинофильме, теряется связь с реальностью и они полностью погружены в сюжет. Страха, как правило, нет, скорее наблюдается заинтересованность и увлеченность происходящим. Онейроидное помрачение более характерно для шизофрении. Сумеречное помрачение сознания, более подробно описанное в главе «Замочная скважина», чаще встречается при психогенных (возникших вследствие психической травмы) и эпилептических расстройствах. Делирий наполнен галлюцинаторными и иллюзорными расстройствами восприятия, среди сюжетов которых преобладают устрашающие сцены (преследования чудовищ, демонов или других «страшных образов»), вторично развиваются идеи преследования. Пациенты крайне возбуждены, пытаются убежать от «опасности». Такие состояния наблюдаются наиболее часто при интоксикационном поражении мозга, например, при синдроме зависимости от алкоголя в состоянии абстиненции, так называемая «белая горячка» (delirium tremens), но могут быть и при других – травматических, инфекционных, нарушениях кровообращения. Аменция – это глубокое нарушение сознания, длительный делирий, который наблюдается до нескольких недель. С полной дезориентировкой и фрагментарными галлюцинациями. Сложный случай затянувшегося делирия я наблюдал, когда меня пригласили на консультацию в отделение нейрохирургии другого лечебного учреждения. Пациент тридцати двух лет получил тяжелый ушиб головного мозга. Он несколько дней пробыл в коме и долго восстанавливался. Вследствие черепно-мозговой травмы у пациента были повреждены внекорковые участки зрительного проводящего пути, но при этом не повреждались само зрительное поле в глазу и затылочной доле мозга, являющейся высшим звеном зрительного анализатора. Таким образом, компрессии подверглись промежуточные звенья передачи сигналов от зрительных рецепторов до затылочной доли, где происходит их высшая обработка: средний и промежуточный мозг. Это отразилось на зрении и на управлении веками пациента. Правым глазом, которым он мог моргать, пациент ничего не видел. Небольшие возможности зрения сохранились в левом глазу, но при этом он был всегда закрыт, так как нарушилась иннервация мышцы, поднимающей верхнее веко. Меня пригласили спустя сорок четыре дня после травмы из-за того, что пациент проявлял признаки галлюцинирования. По рассказу его лечащего врача-нейрохирурга и родственников, которые дежурили с ним в палате, периодически он говорил без собеседника, показывал пальцем на пустое пространство, спрашивая, что это за человек стоит. Был эпизод, когда он совершал движения руками, словно чистил рыбу. Во время нашей с ним беседы пациент называл меня женщиной. Он считал, что я «пришла передать какую-то бумагу». Когда я попросил его посмотреть вокруг, он поднял пальцем веко на левом глазу и начал описывать. «Решетки на окнах, я в подвале нахожусь. Вокруг солдатики с пистолетиками в форме. В НКВД я сейчас, портрет Сталина висит. Сейчас 1946 год, меня вызвали сюда». Пациент, несмотря на свою ориентировку в собственной личности, был дезориентирован в месте и времени, погружен в свои переживания и отрешен во многом от окружающей обстановки. Все перечисленное указывало на симптоматику помрачения сознания, которая практически не проходила у пациента длительное время.
То, что в данной главе было описано пациентом и персоналом больницы, из которой его к нам доставили, в наибольшей степени похоже на проявление именно делириозного помрачения. Есть несколько аргументов в эту пользу. Во-первых, длительность в течение нескольких часов позволяет исключить аменцию. Во-вторых, сохранение ориентировки в собственной личности и достаточно подробных воспоминаний исключает сумеречное помрачение. Остается выбор между онейроидом и делирием. Двигательная активность пациента со стремлением убежать, в большей степени говорит за делирий, поскольку при онейроиде пациенты все-таки скорее увлечены происходящим, они застывают на месте и с интересом наблюдают. Чаще всего онейроиды встречаются при кататонической форме шизофрении, когда пациенты могут в течение долгого времени стоять в однообразной позе с выражением восхищения и удивления, полностью погрузившись в свои видения. По своему наполнению картины представляются более угрожающими, опасными и приближенными к реальности, что характерно больше для делириозных помрачений.
Глава 5На два года старше
В своей практике я часто сталкиваюсь с безотчетным страхом людей перед психической болезнью. Есть даже пословица – «Если Бог хочет наказать человека, он отнимает у него разум». Я много думал, откуда этот страх происходит. Из непредсказуемости – якобы неизвестно, что психически больной может натворить. Быть может, мне везло, но пациенты всегда казались мне более открытыми и прямолинейными, порой даже менее коварными, чем здоровые люди. Ведь во время психической болезни открывается то, что было укрыто ранее, обнажается характер, сущность человека. Однако, как мне кажется, есть еще одна причина этого страха. Ведь из-за психического расстройства человек меняется. Ни одно другое заболевание не трогает самую суть, делающую нас уникальными в глазах других людей – личность. Если произойдет инфаркт, возникнет аппендицит или перелом, личность останется практически прежней. Но если начнется психическое расстройство, родные могут перестать узнавать своего близкого, его образ может начать таять, словно иней. К счастью, такое происходит далеко не всегда и не при всех заболеваниях. Но есть и такие, которые необратимы. Тяжелые, хронические, прогрессирующие психические расстройства, которые мы не в силах сейчас вылечить или остановить, можем лишь замедлить и бороться с попутными симптомами, вроде галлюцинаций или нарушения поведения. Эта глава посвящена деменции.
«Родился он в 1928 году, хотя в паспорте стоял 1930 год – такое часто можно встретить среди тех, кто в то время рождался в деревне. Были разные причины. Некоторые просто не знали год, другие пытались защитить детей от армии, добавляя им годы детства, а кто-то и вовсе не следил за возрастом. Пациент Р. Р. не знал, какая точная причина была у его родителей, но твердо помнил, что он на два года старше. На фронт он не попал, да и об этом периоде не любил говорить: слишком тяжелые воспоминания. Окончил три класса сельской школы, зато потом, уже после войны, отучился на зубного техника и, хоть и не имел высшего медицинского образования, в родном районе работал много лет за стоматолога. Сколько именно, назвать, правда, не мог – память была уже не та. Да и удерживать нить разговора ему было сложно.
В наше отделение сочетанной психической и тяжелой соматической патологии его перевели по рекомендации терапевта в связи с хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения, гипертонической болезнью и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью. Пациент Р. Р. был среднего роста, грузный, с тяжелой походкой, опирался на трость и окружающие предметы. Волосы были седые, почти белые, но длинные и спутанные: он давно не ходил в парикмахерскую.
Носил он только больничную одежду: другой родственники ему просто не принесли. Почти два года назад его доставили в нашу больницу, сын приходил дважды, на второй раз написал заявление, что отказывается принимать участие в дальнейшей судьбе Р. Р., и больше не приходил. С тех пор Р. Р. являлся пациентом-жителем психиатрической больницы. Так было написано в переводном эпикризе рукой заведующего отделением, из которого его перевели.
Пациент был дважды женат, первый брак, в котором и родился сын, распался через несколько лет – Р. Р. ушел к другой женщине (будем звать ее Татьяна), а потом и женился на ней. Первая жена так и не смогла простить его, поэтому важной