И подобные изменения нарастали у пациента Т. Речь его была громкой, обрывистой, каждое слово он подбирал долго и словно вбивал молотком. Если он начинал какую-то деятельность, его трудно было остановить. Свое мнение всегда защищал до последнего, несмотря на все доводы, которые ему приводили. Можно сказать, что отчасти он закрывался от чужого влияния, пытаясь сохранить свое собственное Я. Однажды ему было необходимо заменить один препарат на другой (до этого была порошковая форма, а заменяли на жидкостную) и пришлось его убеждать почти двое суток, с привлечением жены и медицинского психолога, чтобы он согласился. И, к сожалению, он становился несдержанным в своих эмоциях. Раздражение легко перерастало в гнев, разочарование в обиду, уныние в безысходную печаль. Поэтому, безусловно, мы находили у него признаки психоорганического синдрома. Но и это было не все.
В одно из моих дежурств, когда его уже перевели к нам из реанимации, у него вновь начались серии приступов. Нам вновь пришлось использовать фиксацию. И вновь с закрытыми глазами он напрягался, пытаясь встать и куда-то пойти. Через полчаса, когда этот эпизод прекратился, у нас состоялся разговор. Я спросил, помнит ли он, что с ним недавно происходило.
– Я плохо помню, доктор. Вроде бы Вы были рядом, женщины какие-то. Я помню ваши голоса. И я видел квадрат. Передо мной, он висел в воздухе, – весь этот период у пациента были закрыты глаза. – И мне почему-то нужно было через него проскочить. Я потянулся к нему, а он начал удаляться и превратился в замочную скважину. Не помню, что было вокруг. Я как будто стоял под фонарем среди кромешной темноты и смотрел только на эту замочную скважину. Мне было очень нужно туда пролезть! Дальше не помню, кажется, я уже очнулся.
Оказалось, что подобные «видения» у него были и раньше. Их было немного, но сюжеты всегда были связаны с необходимостью бегства и ухода куда-то. Так он описал одно из первых «видений»:
– Я был на футбольном поле. Там были гигантские фигуры двух «богов», они играли в футбол друг против друга. И вдруг один из них кричит мне: «беги», а второй погнался за мной – я знал, что он хочет меня убить.
Я раньше не сталкивался с такими «видениями» у пациентов с его заболеванием. Но в литературе описаны случаи так называемого «сумеречного помрачения сознания с фугой», которое встречается при эпилепсии и может быть эквивалентом эпилептического припадка, когда вместо судорог искажается сознание. Еще со студенчества мне запомнился плакат в учебной комнате на кафедре психиатрии, иллюстрирующий «сумеречное помрачение». Там стояла маленькая темная фигура человека в небольшом кругу света от фонарного столба, а вокруг – кромешный мрак.
И действительно, у пациентов словно сужается сознание. Они теряют ориентацию в окружающем пространстве, времени и собственной личности. И нередко бегут, спасаются от чего-то, ведомого только им. Такие состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких дней или даже недель. Пациенты даже могут в эти периоды отвечать на простые вопросы, контактировать с другими людьми, купить билет на поезд и уехать, так что незнакомые им люди не заподозрят, что что-то не так. А когда это проходит, они не понимают, как очутились там. Однажды в приемный покой поступал пациент с кратковременной фугой. Во время беседы внезапно глаза его стали стеклянными, появилась хищная улыбка. Он медленно встал и пошел к медсестре, выставив правую руку и подзывая ее пальцем. К счастью, рядом были санитары бригады скорой помощи, и пациента удалось удержать. Через полминуты это состояние прошло, и пациент не смог ничего припомнить. Ксожалению, в такие моменты они могут быть опасны не только себе, но и окружающим.
Я позвонил профессору, у которого мы учились в интернатуре, попросил его помочь с Т. Мое описание «видений» также натолкнуло его на мысль о сумеречном помрачении сознания. Хотя чаще всего больные не могут вспомнить ничего из того, что происходило вокруг, и пережитые сюжеты, но отдельные эпизоды могут запечатлеваться. Вероятно, это и переживал наш пациент.
Был ли какой-то один диагноз у него? Такой, которым можно было объяснить все, что было среди его симптомов? Да, были изменения его личности в рамках развившегося из-за повреждения мозга психоорганического синдрома. Были припадки, были отмеченные в его амбулаторной карте записи электроэнцефалографии, на которых выявлялась характерная эпилептическая картина, были «видения», которые можно трактовать как эквивалент припадка. Все это указывало на эпилепсию, развившуюся вторично, после перенесенной травмы. В то же время результаты суточного мониторинга, картина большинства его приступов, наличие психической травмы – пережитого потрясения при аварии и осознания гибели его друзей, боязнь потерять свою семью из-за болезни, – все это могло говорить и в пользу конверсионного расстройства. К такому выводу пришли мы на расширенной врачебной комиссии, когда разбирали его случай.
После комиссии мы изменили схему лечения. Препараты, которые мы назначили, действовали на эпилептическую активность, но также и влияли на его эмоциональный фон. Успокаивали, снижали тревогу и раздражение. Т. провел у нас полтора месяца. На четвертой неделе приступы практически прошли – иногда при волнении у него начинали дрожать руки, но приступов, которые были вначале, больше не случалось. Выписывался он в спокойном и оптимистичном настроении. К сожалению, так бывает далеко не всегда».
Гиппократ (около 460–370 гг. до н. э.). Древнегреческий целитель, врач и философ
Галлен (около 130–200 гг. до н. э.). Римский медик, хирург и философ
Заключение
Эпилепсия – это хроническое заболевание, характеризующееся судорожными и бессудорожными пароксизмальными расстройствами, типичными изменениями личности, нередко выраженным слабоумием и возможностью развития острых и затяжных психозов на отдаленных этапах болезни. Эпилепсия может быть самостоятельным заболеванием, имеющим явную генетическую предрасположенность (идиопатическая эпилепсия), но также может возникать вследствие повреждения мозговых структур после травм, инфекций и других факторов (вторичная, симптоматическая эпилепсия). У Т. как раз это состояние развилось вторично. По своему проявлению же и идиопатическая и симптоматическая эпилепсия имеют много общего.
Само слово эпилепсия – греческого происхождения, оно переводится как «внезапно падать», а само заболевание на протяжении истории называли так же «священной» и «лунной» болезнью. Идеи о том, что эпилепсия является проявлением мозговых нарушений, высказывалась еще древними врачами: Гиппократом, Аристеем, Галленом. Научный подход к изучению эпилепсии формировался ближе к XVIII–XIX веку и был связан с работами С. Тиссо, Г. Бохэва, Дж. Джексона, Э. Крепелина, С. С. Корсакова. Эпилепсия как заболевание находится на стыке между психиатрией и неврологией. И если в периоде XIX–XX века перевес был в сторону психиатров, и эпилепсия рассматривалась, как психиатрическое заболевание, то в последние десятилетия наблюдается обратная тенденция, и терапией ведущего проявления эпилепсии – судорогами – занимаются в основном неврологи. Но помимо самих припадков при эпилепсии встречается множество форм психических нарушений, часть из которых является эквивалентом припадков (то есть вместо судорог возникают психические проявления – галлюцинации, помрачения сознания и др.), часть возникает вследствие длительных метаболических нарушений в головном мозге, сопровождающих эпиактивность. Порой общее замедление психических процессов, снижение когнитивных способностей приводит к деменции – слабоумию. Личностные изменения, которые возникли у Т., были схожи с теми, что возникают у пациентов с идиопатической эпилепсией при длительном течении заболевания. У них появляется обстоятельность и замедление мышления, снижение гибкости во взаимоотношениях, более жесткое отстаивание своей правоты. Важной особенностью личности становится эмоциональная неустойчивость – человека можно легко вывести из себя, и он долго не сможет успокоиться. В этом состоянии он может быть крайне агрессивным, вплоть до разрушительных действий.
Самюэль Огюст Андре Давид Тиссо (1728–1797). Швейцарский медик
Джон Хьюлингс Джексон (1835–1911). Английский невролог
Эпилептический припадок как процесс представляет собой внезапно возникающий электрический разряд в одном из отделов головного мозга, который может быть ограниченным, а может распространяться на другие участки головного мозга – происходит генерализация припадка. Основной принцип работы головного мозга – это передача нервных сигналов между его клетками, которая чаще всего выражается в изменении электрического потенциала клеток. В этом смысле головной мозг является активным генератором электричества, и изменение электрических полей, возникающих вокруг него, мы способны регистрировать через запись электроэнцефалографии (ЭЭГ). Разные участки головного мозга отвечают за свои собственные функции. Неудивительно, что в зависимости от места возникновения эпилептического разряда будут наблюдаться сообразные проявления. Если затронута двигательная зона – возникнут двигательные, судорожные проявления. Если участки, отвечающие за память, то появляются нарушения памяти (например, эффект уже увиденного – déjà vu). Могут возникать галлюцинации при поражении ответственных за восприятие отделов. Если были вовлечены участки, отвечающие за эмоции, то это приводит к разным эмоциональным нарушениям – маниакальным, депрессивным синдромам, очень часто также встречается дисфория – состояние мрачно-злобного настроения с тенденцией к агрессивным действиям. В зависимости от степени задействования участков будет различаться и глубина психического расстройства. Более обширные припадки, кроме двигательной – судорожной активности, будут сопровождаться и утратой сознания. При отсутствии судорог также возможны симптомы выключения сознания – абсансы, когда пациент замирает, словно «зависший» компьютер, посреди деятельности, разговора. Более глубокие нарушения сознания – сумеречные расстройства, затрагивают не только внутреннее психическое состояние, но отражаются на поведении пациента. Такое было встречено у Т.