ехали, а женщина вся в копоти, полуголая, смеется и танцует. Занимательное зрелище. Да и она лечилась у вас уже…
Я вспомнила нашу Катерину. Катя – женщина среднего возраста, лет двадцать страдает шизофренией. Вообще она работящая и очень добрая, когда выходит из психоза, но дома таблетки не пьет. Зато пьет алкоголь. Много. А у пьяной Катерины руки так и тянутся к огню: то костер в доме разведет, то подожжет что-нибудь забавы ради.
Из комнаты гигиены донесся до боли знакомый хриплый голос. Точно она.
Я молча подписала протокол об осмотре и показаниях к недобровольной госпитализации. Наутро Катя протрезвеет и согласится на лечение.
На самом деле, случай Катерины – типична иллюстрация так называемой гретеровской формы шизофрении. Гретеровская шизофрения – не просто сочетание шизофрении и алкоголизма, это их симбиоз. В итоге мы получаем более мягкое течение шизофрении с более длительным периодом нарастания дефекта (спиртное обладает растормаживающим действием, что в такой ситуации нам, психиатрам, на руку). С другой стороны, алкоголизм сильно вредит соматическому здоровью больного, и здесь едва ли стоит надеяться на благоприятный исход.
Наша Катя буквально за пару дней выйдет из психоза на привычном ей галоперидоле, станет заниматься трудотерапией и просить выписать ее пораньше. Пообещает устроиться на работу и закодироваться. Выпишется… и потратит накопленную за период лечения пенсию на алкоголь. Эта история будет повторяться снова и снова.
Гретеровская шизофрения в мире клинической психиатрии – большая редкость, не каждый врач видел ее вживую хотя бы раз за свою карьеру. Гораздо чаще мы наблюдаем обычную коморбидность зависимостей и психических расстройств. Это не удивительно, ведь психические заболевания часто сопровождаются аффективными и поведенческими нарушениями, а те, в свою очередь, как ничто другое способствуют желанию больного укрыться от реальности в мире грез.
Особенно наглядно это можно проследить у пациентов с «молодым» заболеванием, которое только-только начало развиваться. Человеку трудно осознать, что необходимо обратиться к психиатру, он списывает свое неудовлетворительное состояние на усталость, неудачи в жизни и проблемы. Чем «грустнее» становится, тем настойчивее рука тянется к бутылке или психоактивным веществам. Однако, если это заметят родственники или сам пациент найдет в себе силы осознать, что ему необходима помощь, назначение антидепрессантов легко исправит ситуацию. К сожалению, такие пациенты крайне редко обращаются к психиатру и попадают – гораздо позже – уже к наркологу.
Но дело не только в истинно депрессивных состояниях, провоцирующих человека на формирование зависимости. В медицине существуют понятия «нейролептическая депрессия» и «галоперидоловая депрессия». Это депрессивные состояния, являющиеся либо осложнением нейролептической терапии, либо возникающие на фоне отмены нейролептика. И снова человеку, чтобы унять свои страдания, с большой вероятностью захочется забыться в вине.
Не стоит забывать, что психическим расстройствам часто сопутствуют непонимание окружающих, социальная неустроенность, безработица, одиночество, отсутствие интересов в жизни. Хочется ли трезво воспринимать реальность? Едва ли.
Таким образом, психиатрия и наркология (к счастью или к сожалению) идут рука об руку, выручая друг друга и дополняя. И, как вы поняли из этой главы, наличие психического расстройства само по себе является фактором риска приобретения зависимостей.
Глава 19. Суицидальный риск
Тяжелая депрессия может подтолкнуть человека не только к зависимостям, но и к суицидальному поведению. А, как известно, депрессивные состояния могут сопровождать любой психиатрический диагноз или являться самостоятельным заболеванием.
Многих своих пациентов я продолжаю консультировать и после выписки. Не потому, что я не доверяю врачам амбулатории – просто мне хочется полностью контролировать состояние труднокурабельных[15] пациентов. Такой подход, может, и не совсем корректен, но позволяет не пустить коту под хвост многомесячные поиски подходящей терапии.
Сообщение со знакомого номера я заметила не сразу. Привычная загруженность и беготня понедельника просто не оставляли шансов взять в руки телефон. Только вернувшись домой, я открыла сообщение: «Елена Станиславовна, мне снова плохо. Можно приехать?»
«Снова плохо» в случае с этой пациенткой означает одно – усиление суицидальных мыслей, актуализацию бредовых идей самоуничижения, возобновление «голосов», возможно, даже императивного характера. Недолго же длилась выстраданная ремиссия.
«Приезжайте».
Наверное, описание симптомов напомнило вам какую-нибудь психотическую депрессию? Если так, то вы ошибаетесь. Это классическая параноидная шизофрения с депрессивно-параноидным синдромом. Ситуация осложнялась тем, что пациентка просто ужасно переносит практически все известные нейролептики, а те, что не дают значительных побочных эффектов, слабо помогают.
Существует определенный алгоритм, от которого нужно отталкиваться при подборе терапии нейролептиками. Например, первичных пациентов желательно начинать лечить антипсихотиками второго поколения, в приоритете здесь рисперидон. Если спустя примерно шесть недель терапии эффекта нет, целесообразно препарат сменить, можно попробовать антипсихотик первого поколения. Если второй препарат спустя еще шесть недель тоже не дает нужного результата, состояние считается резистентным к терапии. Тут уже в ход пойдут препараты резерва, например, клозапин. Другая ситуация – непереносимость. Скажем, на ответ рисперидон растет пролактин (значит, препараты с такой же побочкой сразу отметаем), на трифтазин развивается нейролептический синдром (соответственно, лекарства, повышающие риск его возникновения, отметаем). Остается у нас несколько препаратов гораздо более слабых, но безопасных: арипипразол, кветиапин и др.
Случай моей пациентки – это случай резистентной шизофрении, и стойкие суицидальные мысли (стойкие психопродуктивные переживания, нарушения мышления) здесь грозный симптом. В ситуациях, когда их причину купировать не удается, исход может быть вплоть до летального.
ШИЗОФРЕНИЯ НЕ ВСЕГДА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ДЕПРЕССИЕЙ, А ТЯЖЕЛЫЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО СВЯЗАН С РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА.
В этот раз для терапии мы использовали схему с клозапином. Довольно старый препарат, но в борьбе с резистентной шизофренией ему нет равных. К тому же, в сочетании с антидепрессантами он дает хороший результат в лечении депрессивного синдрома со стойкими суицидальными мыслями. Другой вопрос, что побочных эффектов у клозапина великое множество: от гормональных нарушений до угнетения ростков кроветворения. Но иногда этот препарат – единственный шанс на жизнь у пациента.
Единой схемы терапии не существует, и подбирать лекарство мы будем исходя из причины возникновения состояния. Эндогенная депрессия при биполярном аффективном расстройстве, «голоса» внутри головы, следствие бредовых переживаний, побочный эффект в первый месяц приема антидепрессантов – и это далеко не все факторы, приводящие к появлению суицидального риска. Стоит лишь помнить о том, что суицидальный риск всегда повышен у людей с психическими расстройствами.
Глава 20. Дефекты личности
Почему именно для пациента психиатрического стационара так важно время? Разве пациентам кардиологии или, допустим, нейрохирургии время менее важно?
Ни в коем случае. Корректнее сказать, что абсолютно для всех людей, нуждающихся в медицинской помощи, важно получить эту помощь как можно скорее. Нельзя сравнивать чьи-либо страдания и уж тем более мерить их глубину. Однако хочется отметить: промедление в психиатрии чревато для пациента ухудшением качества жизни, возможно, безвозвратным. В основном сюда относятся расстройства шизофренического спектра, но и другие психические заболевания могут приводить к необратимым последствиям (вспомним хотя бы историю о деменции).
Итак, расстройства шизофренического спектра. Первый психотический эпизод в жизни человека совершенно не означает, что он заболел шизофренией. Редко, но бывает так, что первый психотический эпизод так и остается одним-единственным. Именно поэтому мы не ставим шизофрению сразу, хоть и симптомы практически идентичны, а делаем выбор в пользу другого диагноза – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. Этот диагноз является более мягким, ведь приставка «острое» оставляет пациенту шанс на полное излечение, как при простуде.
В уникальных ситуациях острое полиморфное психотическое расстройство развивается неблагоприятно и действительно плавно перетекает в шизофрению (когда длительность психоза превышает месяц, клиника выравнивается, полиморфизм уходит). При еще более худшем раскладе практически сразу развивается дефект личности.
Дефект личности подразумевает утрату ряда функций или огрубение черт у изначально здоровой личности, либо приобретение стойких симптомов, которые не поддаются редукции (уменьшению) и становятся частью психики больного.
Так, например, апатоабулический дефект личности представляет собой полное отсутствие мотивации и воли. Пациент становится неряшливым, безынициативным, безэмоциональным, вплоть до полной неспособности испытывать эмоции и понимать эмоции других людей – «эмоциональной тупости». Больной больше не заинтересован ни в трудовой деятельности, ни в социальной адаптации; круг его интересов сосредоточен на удовлетворении примитивных потребностей. Термин «олигофреноподобный дефект личности», полагаю, говорит сам за себя: пациент, изначально не страдающий умственной отсталостью, начинает размышлять, выглядеть и вести себя так, будто имеет дефицит интеллекта. Олигофреноподобный дефект развивается, как правило, у пациентов, у которых заболевание дебютировало в очень раннем возрасте. Он лишает человека возможности работать, взаимодействовать с окружающими, а порой и ухаживать за собой – появляется потребность в регулярном стороннем уходе и контроле. Еще существуют, например, параноидный, психопатоподобный и смешанные дефекты личности.