Такой девушка попала к нам – истощенной, изможденной, со стойкими бредовыми переживаниями. При обследовании соматического здоровья были выявлены нарушения работы почек, печени, сердца – это требовало коррекции в первую очередь. Конечно, были подключены терапевт, хирург, невролог, гинеколог, эндокринолог, проведены все возможные обследования. Лечили пациентку целой командой врачей на протяжении полугода, но в случае с такой тяжелой психической патологией гордиться психиатру было особо нечем. Девушка набрала вес, так как принимала пищу под строгим контролем и не имела возможности реализовать свое «очистительное» поведение. Соматические показатели нормализовались, так как проводились регулярные обследования. Усердно старались психологи, трудотерапевт, специалист по социальной работе. Была подобрана психотропная терапия, у девушки появилась формальная критика к состоянию, но истинной критики добиться так и не удалось. В удовлетворительном состоянии – насколько это было возможно – пациентку выписали для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Тем не менее полностью вылечить подобные болезни практически невозможно. Насколько мне известно, девушка довольно скоро отказалась от терапии и прекратила посещать врача. Когда участковый психиатр пришел с патронажем, хозяйка квартиры сообщила, что квартирантка спешно переехала, не оставив нового адреса.
К огромному сожалению, мы не всегда можем вылечить болезнь или хотя бы увести пациента в ремиссию. Иногда психические нарушения бывают особенно стойкими, и тогда именно они полностью контролируют поведение человека, которое в конечном счете приводит к необратимым последствиям. Сопротивляться в таком случае пациент не может, потому как его видение реальности далеко от истины – отсутствие критики обезоруживает и лишает возможности бороться.
Глава 25. «Я неизлечим!»
Редко, но в практике психиатра встречаются пациенты с труднокурабельным течением заболевания. Это понятие – «труднокурабельный» – может включать в себя не только резистентность к терапии или плохую переносимость препаратов, но и психологический аспект ввиду особенностей психического функционирования. Так, например, шизотипическое расстройство, которое считается одним из благоприятных вариантов расстройств шизофренического спектра, но на самом деле порой является одним из самых тяжело поддающихся коррекции заболеваний. Особенно если родственники пациента «помогают» болезни, а не врачу.
С этой пациенткой я знакома давно. Она поступала в наше отделение, когда я работала медсестрой, поступает и сейчас. В первый год работы с ней я аккуратно перебирала схемы терапии и в итоге все-таки подобрала рабочие препараты. Женщина была выписана на оланзапине (так как прослеживалась негативная симптоматика) и миртазапине (ввиду крайне низкой массы тела, выраженной ипохондрии и стойкого депрессивного состояния).
Спустя два месяца после выписки женщина поступила вновь. Почувствовав улучшение, она отказалась от назначенных лекарств, но ее состояние на фоне отсутствия лечения очень быстро ухудшилось вновь. История пошла по кругу, мы вернулись к тому, с чего начали. Предыдущие препараты уже не оказывали должного эффекта, лечение пришлось подбирать заново. И снова женщина была выписана в удовлетворительном состоянии, пока спустя некоторое время не поступила в третий раз. Женщина утверждала, что терапия ей не подходит, указывала сухими, костлявыми пальцами на абсолютно чистую кожу, настаивая на том, что «здесь сыпь от тех препаратов, поэтому я их не пью». Масса ее тела продолжала снижаться, так как пациентка была уверена, что внутренние органы уже «не способны переваривать пищу», в связи с чем ела крайне редко и мало.
Мать женщины в период госпитализации пациентки чуть ли не сутками дежурила возле больницы, то и дело наведывалась к врачу и беспрестанно звонила в отделение в течение дня. Крайне тревожная и ипохондричная по своему складу характера, она излишне опекала свою дочь, что несомненно способствовало прогрессированию псевдоневротической шизофрении (это один из вариантов шизотипического расстройства). Сама же больная неустанно твердила о симптомах, которых объективно не было, никогда не работала, в том числе по дому: мать всячески оберегала ее от любых, даже элементарных дел, так как стойко верила в наличии у дочери «тяжелого заболевания».
ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ВСЕГДА ТЯЖЕЛО ПОДДАЕТСЯ ЛЕЧЕНИЮ.
Но особенно трудно бывает, когда родственники больного поддерживают эту фабулу. Большое значение в терапии ипохондрических состояний отводится реабилитации, и здесь нужно идти от обратного: ни в коем случае не лишать человека возможности самостоятельно ухаживать за собой и вести быт – наоборот, стимулировать его к труду и активности. Если же мы встречаем гиперопеку и желание оградить от любых трудностей, исход с большой долей вероятности предрешен – человек станет инвалидом. Интересно, что здесь первостепенную роль играют именно психологические рамки: запрещая себе минимальную активность, убеждая себя в собственной неизлечимости, непригодности к повседневному функционированию, человек становится невосприимчив к терапии психотропными препаратами. Более того, к психотерапии пациент также становится невосприимчив. Он категорически отказывается выполнять упражнения и следовать рекомендациям врача. Психотерапевт может сколько угодно долго твердить человеку, что тот здоров, – самовнушение будет сильнее.
Отсюда простой вывод: пациент, как и его родственники, должны неукоснительно выполнять рекомендации врача и быть настроены на борьбу с заболеванием. Если же больной изо дня в день убеждает себя в том, что никто ему не поможет, а родственники поддерживают идею о неизлечимом заболевании, стабилизировать состояние будет практически невозможно.
Раздел IVТрудности диагностики и лечения
Глава 26. Трудности принятия диагноза
Вы уже познакомились с разными историями пациентов психиатрического стационара. Как считаете, зная всю эту информацию, смогли бы вы спокойно и без нервов принять психиатрический диагноз? Если раньше больше пугали юридические моменты, то теперь – прогнозы, лечение, клиника. Вопрос принятия диагноза – одна из серьезных трудностей, на пути с которыми сталкиваются пациенты врача-психиатра.
В первую очередь это связано с отсутствием понимания у большинства людей природы психических заболеваний и принципов их лечения.
В отделении, где я работаю, родственники пациентов могут побеседовать с врачом каждый день, но всего два часа. Я откладываю все свои дела, чтобы отвечать на одни и те же вопросы. Это ни в коем случае не камень в их огород! Речь лишь о том, что «психпросвет» у нас пока в зачаточном состоянии, и если о гастрите или сахарном диабете знают все, то о психических заболеваниях среднестатистическому человеку неизвестно ровным счетом ничего.
– Доктор, а она сможет жить самостоятельно? Работать? Это шизофрения?
– Это не шизофрения, но расстройство обладает симптомами шизофрении, и диагноз звучит как «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». Оно совсем не обязательно со временем «перетечет» в шизофрению, и не факт, что человек вновь столкнется с психозом. Возможно – да, но не обязательно. Самостоятельно жить сможет, если будет принимать таблетки. Работать тоже. И вообще все будет хорошо, если лечиться так, как советует врач.
– А детей рожать можно? Они обязательно тоже будут больные? – на том конце трубки слышны сначала всхлипы, а потом откровенные рыдания.
– Конечно можно! Даже при условии, что у обоих партнеров шизофрения, вероятность рождения ребенка с таким же диагнозом колеблется в районе 35–45 %, но никогда не равна ста.
– А инвалидность? Инвалидом мой ребенок не станет?
– Не станет, если будет придерживаться рекомендаций врача.
Другие родственники, наоборот, считают, что психические расстройства лечатся не дольше, чем простуда:
– Алло! Почему мне мой сын до сих пор не звонит? Уже три дня прошло!
– Вот именно, всего три дня. Его состояние остается нестабильным, и пока он находится в наблюдательной палате, там телефоны не выдают. Когда ему станет лучше, он вам обязательно позвонит.
– И когда это будет? Завтра?
Тяжело вздыхаю. При благоприятном раскладе состояние стабилизируется дней через десять, не раньше.
– А таблетки как долго пить?
– В ближайшие пять лет непрерывно, дальше по ситуации.
– В смысле пять лет?
– Пять лет – период наблюдения за состоянием. Если после выписки в течение пяти лет у пациента больше не случается обострений, тогда в исключительных случаях можно постепенно дозировки снизить, а затем и вовсе терапию отменить.
– Вы что, с ума сошли? Пять лет таблетки пить! Она же уже нормальная!
И тогда я терпеливо начинаю рассказ о пресловутом сахарном диабете:
– Вы ведь понимаете, что человек с сахарным диабетом терапию принимает пожизненно? И пока он ее принимает, у него стабильные показатели глюкозы в крови, но стоит на несколько дней отказаться от препарата, состояние ухудшается. Так же и в психиатрии: в большинстве своем наши заболевания являются хроническими и полному излечению не поддаются, но можно поддерживать ремиссию приемом препаратов, и тогда все будет в порядке.
Но даже пример про диабет не всегда способен расставить точки над «i».
Такая масса заблуждений касательно психических расстройств, конечно же, не способствует тому, чтобы люди легче воспринимали диагноз или строже придерживались терапии. Тем не менее каждый день мы проводим просветительные беседы с родственниками пациентов и с самими пациентами, в надежде, что хотя бы это относительно небольшое количество людей нас услышит.
Глава 27. Переносимость препаратов
Лечение – это всегда меньшее из зол. Если есть показания к медикаментозной терапии, необходимо строго следовать рекомендациям врача, даже если совсем не хочется.