Глава 29. Отсутствие приверженности к терапии
Другая проблема, сильно волнующая меня как психиатра и общество в целом – низкая приверженность психиатрических пациентов к терапии. Не существует закона, обязывающего больного человека лечиться.
Впервые я увидела эту пациентку, вернувшись из отпуска. Женщина лежала на кровати абсолютно неподвижно. На ее теле, несмотря на противопролежневые мероприятия, уже проступили красные пятна. За больной следил медперсонал: самостоятельно ухаживать за собой она никак не могла, так как пребывала в галлюцинаторном ступоре. Ее лицо выглядело абсолютно безучастным, она не обращала внимания ни на боль в затекших мышцах, ни на голод (накормить ее практически не удавалось), ни на что другое. В контакт женщина не вступала и напрочь игнорировала обращенную к ней речь. Ей давали кветиапин в высоких дозах, граничащих с максимально допустимыми, однако безуспешно – пациентка была заперта в собственном мире кошмаров.
Я решила сменить терапию. Из перечня препаратов, доступных больнице, выбрала оланзапин – атипичный нейролептик, работающий не только против психопродукции, но и способный «растормаживать», то есть купировать негативную симптоматику[25]. Спустя несколько недель я увидела результаты своей работы – женщину стало не узнать. Внешне опрятна, ухаживает за собой самостоятельно, мимика живая, поддерживает беседу. Она рассказала, что, пребывая в ступоре, слышала «голоса» внутри головы, которые ругали и оскорбляли ее, запрещали что-либо делать. Теперь же пациентка была довольна собственным состоянием: «голоса» полностью исчезли, апатия и абулия (отсутствие воли) сошли на нет. Женщина уговорила меня на выписку. И действительно, ее состояние полностью стабилизировалось, терапия подобрана. Я несколько раз пояснила, что препарат нужно принимать долго, возможно, даже пожизненно. Далеко не факт, что удастся ее вытащить из второго такого обострения.
Через две недели женщина поступила вновь, в состоянии более худшем, чем я ее видела в первый раз. Такое безответственное отношение к собственному здоровью вредит не только самим пациентам, но окружающим людям и государству в целом.
Какие «прелести» сопровождают малую приверженность к терапии?
• повторные госпитализации и более тяжелые обострения;
• общественно опасные деяния, совершенные в этих обострениях;
• затрудненный уход в ремиссию;
• нарастающий дефект, лишающий пациента возможности работать, строить семью, быть социально активным;
• сопутствующие заболевания (ВИЧ, туберкулез, сифилис, гепатиты);
• процветание зависимостей.
И да, не будем забывать, что все это также способствует стигматизации психических заболеваний.
Глава 30. Безответственность
Следующий случай, о котором я хочу рассказать вам, сложен не только для общества с точки зрения морали и этики, не только для пациента в плане принятия решения, но и для врача, ведь именно от упорства и моральных качеств последнего зависит исход ситуации.
С этой женщиной я уже была знакома по двум предыдущим госпитализациям. Можно сказать, я наблюдала развитие ее психического заболевания с самого начала, собственно, как и ее беременность – с первого триместра. На самом деле, дебют психического расстройства во время беременности не редкость. Гормональные перестройки, возрастающая с каждым днем нагрузка на организм, переживания, связанные непосредственно с вынашиванием плода, психическому благополучию не способствуют, особенно если изначально имелись предпосылки к психическим нарушениям.
ОДНАКО СРАЗУ ОГОВОРЮСЬ: ДАЛЕКО НЕ КАЖДЫЙ СЛУЧАЙ ПСИХОЗА НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИВЕДЕТ К РАЗВИТИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Иногда это однократный эпизод, о котором женщина, пройдя лечение, больше никогда не вспомнит.
Но не в этом случае. Дебют у нашей пациентки действительно случился на фоне беременности, однако странности в поведении возникли задолго до прекрасного положения. Родственники сообщили, что женщина всегда была психопатизированной: пила, принимала наркотики, в том числе внутривенные (вследствие чего имела целый букет хронических инфекционных заболеваний), наносила самоповреждения, ввязывалась в «плохие» компании, имела регулярные приводы в полицию, никогда не работала, сожительствовала с множеством разных мужчин. От одного даже имела сына-подростка (на наше благо, мальчик воспитывался отцом), а за год-полтора до беременности и вовсе стала слышать «голоса» в голове, о которых рассказала матери. К врачам женщина не обращалась, забеременела, симптомы усилились – и уже в психозе ее доставили в психиатрическую больницу.
Поскольку сама женщина после стабилизации состояния утверждала, что лечиться будет, в ребенке нуждается, обязательно посетит всех необходимых врачей, вопроса о направлении ее на прерывание беременности не стояло. Пациентке дали рекомендации и выписали под наблюдение амбулатории.
Спустя две недели скорая привезла ее снова: якобы дома была неадекватной и эмоционально неустойчивой, говорила сама с собой, чем жутко напугала соседей – они-то и вызвали врачей и полицию. Однако по приезде в больницу женщина вела себя более или менее сносно, общалась с врачами по существу и категорически отрицала все описанное врачами скорой помощи. Единственное, призналась, что из-за дороговизны препаратов не смогла их выкупить и дома лечение не принимала.
Разумеется, пациентку оставили в отделении на несколько недель. Во-первых, чтобы проконтролировать ее состояние, а во-вторых, чтобы она максимально долго получала рекомендованное лечение, раз сама не может приобрести препараты. Так прошел второй и начался третий триместр ее беременности. Естественно, мы параллельно консультировались с акушерами-гинекологами перинатального центра и держали руку на пульсе. Женщина в конце концов заверила меня, что с деньгами на лекарство помогут родственники, а она как добросовестный пациент будет строго выполнять рекомендации врачей. Поскольку пациентка написала отказ от продолжения стационарного лечения, мы провели комиссию по вопросу недобровольной ее госпитализации и, согласно решению, выписали из больницы.
Как вы наверняка догадываетесь, этим история не закончилась. Еще дней через десять женщина поступила в третий раз, но уже в состоянии алкогольного опьянения и в психозе. Прохожие, заметив беременную женщину на большом сроке, которая странно себя ведет, говорит сама с собой и пристает к прохожим, вызвали психиатрическую бригаду.
В отличие от предыдущей госпитализации, в этот раз пациентка действительно остро нуждалась в психиатрической помощи, а, учитывая предыдущий опыт и ее нежелание лечиться, мы оформили «недоброволку». Я сразу связалась с перинатальным центром. Срок беременности больной составлял 34–35 недель, поведение женщины сильно вредило здоровью плода, кроме того, выбор психотропных препаратов был сильно ограничен. Я вынесла на обсуждение вопрос досрочного родоразрешения пациентки. Акушеры меня поддержали и предложили привезти им женщину для обследования и проведения кесарева сечения. Но когда ее доставили в перинатальный центр, обнаружилась проблема: состояние плода критическое, а пациентка категорически отказывается от кесарева сечения и имеет на то полное право. Она дееспособна, операция несет определенные риски ее здоровью, а интересы плода в данном случае защищаются далеко не в первую очередь.
В тот же день женщину вернули нам. Я еще раз попыталась объяснить больной все последствия ее решения, на что получила ответ: «Этот умрет, значит, рожу другого». И здесь мы сталкиваемся с новой проблемой: согласно закону о психиатрической помощи, госпитализировать в психиатрический стационар и лечить пациента без его согласия мы можем, а вот родоразрешать по той же причине – нет. В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» четко прописано, что в случаях тяжелых психических заболеваний, когда пациент не может принять осознанное решение относительно собственного здоровья, врачи пытаются принять это решение за него через суд.
Само собой, это длительный процесс, времени на который у нас нет, поскольку состояние плода критическое, и неизвестно, сколько он еще продержится. Акушеры же решили просто отслеживать состояние плода и матери: еще немного, и роды начнутся сами собой, или их можно будет простимулировать. Либо же психическое состояние женщины улучшится, и она сама даст согласие на кесарево сечение. Я решила проконсультироваться с другим перинатальным центром.
Возникает логичный, но крайне сложный вопрос: зачем спасать никому не нужного ребенка? Абстрагируемся от эмоций и взглянем на ситуацию трезво. Есть женщина, ведущая асоциальный образ жизни, имеющая множество заболеваний, у которой уже есть сын-подросток. Есть незапланированная беременность, которая не наблюдалась должным образом. И есть ситуация, которая вполне себе может привести к гибели этого плода.
С юридической точки зрения тоже все сложно. С одной стороны, женщина отказалась от кесарева сечения, и акушеры, действуя в ее интересах, не спасают плод. С другой стороны, психиатры знают, что женщина в силу болезни не в состоянии принять осознанное решение касательно собственного здоровья и здоровья малыша. Получается, что последнее слово в такой ситуации остается за лечащим врачом. Ведь я могу не упорствовать, поддержать позицию акушеров, но тогда, вероятнее всего, погибнет ребенок. Либо могу постараться спасти неродившегося малыша, найдя специалистов, которые вместе со мной выступят в суде и докажут, что родоразрешать эту пациентку надо срочно и без ее согласия.
Пока вы рассуждаете о том, как поступили бы вы, я расскажу о своем выборе. Я нашла акушеров, согласных ходатайствовать в суде о родоразрешении. Мы доказали свою позицию, получив разрешение на принудительное кесарево сечение. Малыш родился весом два килограмма пятьсот грамм на сроке тридцати шести