Деторождение – прекрасная история. Многие женщины всей душой жаждут этого удивительного события в своей жизни, а кто-то, наоборот, по собственному желанию решает от него отказаться. Как бы то ни было, это всегда добровольный выбор, которого никто не вправе лишать женщину. Да, бывает, долгожданная беременность никак не наступает, но и здесь современная медицина не стоит на месте. ЭКО, ИКСИ и другие репродуктивные технологии, скрывающиеся за непонятными аббревиатурами, помогают женщинам зачать и выносить ребенка.
В психиатрии на вопрос рожать/не рожать далеко не всегда отвечает сама женщина. Редко, но меня вызывают на консультации в другие больницы. Под «другими больницами» может скрываться все что угодно, начиная от детского отделения и заканчивая инфекционным стационаром – как я уже говорила, психические болезни не выбирают, кому болеть.
В этот раз меня направили в родильный дом. Делается это просто: заместитель главного врача больницы звонит нашему заместителю главного врача, просит консультанта, обеспечивает его транспортом – и вуаля! Мы никогда не отказываем в помощи коллегам.
Мне вкратце объяснили, что женщина в психозе уже около двух дней, ранее у психиатров не наблюдалась, срок беременности 25–26 недель. Что прискорбно, социально неблагополучная, в анамнезе – алкоголь, наркотики, страдает вирусным гепатитом С. Самый неблагоприятный вариант развития событий для нас, психиатров: когда речь идет о таком сроке беременности, мы резко ограничены в выборе психотропного препарата. Был бы больше – встал бы вопрос о родоразрешении и стандартной терапии острых состояний.
Я поднялась на нужный этаж роддома и по крикам сразу поняла, куда и как быстро мне нужно идти. Врачи встретили меня с большим теплом, но времени на любезности у нас точно не было.
Женщина, на вид лет 35–37, неопрятна, дезориентирована, говорит с мнимым собеседником, импульсивна и агрессивна. Наш клиент. Местные доктора среагировали оперативно: выделили ей отдельную палату, сняли ручки с окон, убрали все, чем пациентка могла бы травмировать себя или окружающих.
Я сделала запись в истории болезни: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. Естественно, женщина поехала со мной в стационар.
Пациентку я приняла в свое отделение. Было решено лечить беременную новейшими антипсихотиками, выбрали луразидон. Транквилизаторы строго противопоказаны при беременности, даже несмотря на прямое показание к их применению согласно нашей нозологии[11] и наличие у пациентки психомоторного возбуждения, так что обеспечиваем безопасность, даем луразидон и долго-долго ждем. Ждать, кстати говоря, пришлось две недели, после чего состояние женщины стабилизировалось.
Затем мне позвонили из перинатального центра, где наблюдалась женщина.
– Поделитесь своим профессиональным мнением по поводу беременности больной. Пролонгируем? Прерываем? – заведующая консультативно-диагностическим отделением центра сразу перешла к делу.
– Срок большой, – я несколько опешила от такого напора.
– Да, но по медицинским показаниям имеем право направить на прерывание.
– Не возьму такую ответственность на себя. Если с точки зрения соматики показаний к прерыванию беременности нет, тогда я против.
Вам наверняка кажется странным этот диалог? Сейчас поясню, о чем речь.
Рождение детей, продолжение рода – право, данное нам природой, закрепленное Конституцией, и никто не может это право у человека забрать. Однако, когда дело касается психиатрических пациентов, есть свои тонкости. Существует приказ, практически не касающийся психиатров, но касающийся акушеров-гинекологов, о перечне медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. Зачем нам показания? По желанию женщины беременность можно прервать до 12 недель, по медицинским показаниям – до 22 недель (позже тоже можно, но это уже будет не прерыванием в классическом понимании, а родоразрешением).
Вернемся к приказу. Он включает перечень заболеваний и состояний, которые и являются медицинскими показаниями для прерывания беременности. К ним относят практически любое психическое заболевание, в том числе психогенные расстройства; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; аффективные расстройства – не говоря уже о хронических и затяжных психических расстройствах.
Неужели следует прерывать все беременности у людей с психиатрическим диагнозом? Невозможно! Кто потом вообще за помощью обратится? А уже существующая стигматизация психических заболеваний усугубится во много раз. В действительности все не так грустно. Представим женщину, страдающую психическим расстройством, которая хочет прервать беременность, но срок не позволяет это сделать по желанию. Тогда женщина может воспользоваться приказом МЗ от 3 декабря 2007 г. № 736 и сделать аборт по медицинским показаниям.
Однако есть и обратная сторона медали. Пациентку, страдающую психическим заболеванием, женская консультация может направить на врачебную комиссию для решения вопроса о том, можно ли эту беременность пролонгировать или, в соответствии с приказом, стоит прервать. Правда, прерывание касается исключительно пациентов с хроническими и затяжными психическими заболеваниями, тяжелым, часто рецидивирующим течением и/или дефектом. И в этом случае прервать беременность насильно все равно нельзя, можно лишь рекомендовать. Тем не менее, даже само направление психически сохранной беременной на подобную комиссию, как правило, вызывает у нее шок, массу неприятных эмоций и вполне логичные мысли: «Какого черта я вообще обращалась к психиатру?» Способствует ли это процветанию стигмы психиатрии? Разумеется.
Когда все-таки проводится прерывание без согласия пациентки, по решению суда? Часть 7 статьи 56 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит: «Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной».
РЕЗЮМИРУЮ: ЗАСТАВИТЬ И ПРИНУДИТЬ ЖЕНЩИНУ СДЕЛАТЬ АБОРТ НИКТО НЕ ИМЕЕТ ПРАВА. РЕКОМЕНДОВАТЬ – ДА, НО НЕ ОБЯЗАТЬ.
Единственный случай, когда прерывание может быть произведено без согласия пациентки, – если она недееспособна и не может выразить свою волю. Как вы понимаете, такой родитель априори не в состоянии обеспечить уход (и тем более все остальное) ребенку, а беременность и роды могут угрожать здоровью и жизни тяжелобольной женщины.
Наша героиня, кстати говоря, вышла из психоза, стабилизировалась, после выписки продолжила рекомендованную терапию и благополучно родила мальчика на сроке 39 недель.
Глава 12. Права, которые мешают: эвтаназия
В психиатрии, как и в соматике, существует большое количество невыносимых состояний. В соматике это выраженное ограничение подвижности, сильный болевой синдром или неизлечимые заболевания, в психиатрии – тяжелая депрессия, некупируемые бредовые и галлюцинаторные состояния и так далее. Часто человек больше не в силах их терпеть, и это подталкивает его к самовольному уходу из жизни.
Чем отличается самоубийство от эвтаназии? Эвтаназия – хорошо или плохо? Разрешена ли эвтаназия для психически больных? И если нет, то почему?
Как вы понимаете, на пороге суицида человек не всегда пребывает в здравом уме и твердой памяти. Иногда это импульсивное желание, иногда – следствие психической болезни и страданий, с ней связанных. Я подвожу вас к простой мысли: при суицидальных наклонностях нужно предпринять все возможные попытки стабилизировать психическое состояние человека, так как высока вероятность того, что идея свести счеты с жизнью в этом случае исчезнет сама собой.
Эвтаназия – прекращение жизни и страданий неизлечимо больного человека или животного. Эвтаназия может быть пассивной (неоказание помощи, бездействие или прекращение поддерживающей терапии) и активной (введение препаратов, влекущих за собой быструю и безболезненную смерть). В России эвтаназия запрещена, но существует ряд стран, где данная процедура легальна. Важное юридическое условие эвтаназии в при этом – психическое здоровье и трезвый рассудок пациента.
Давайте порассуждаем: эвтаназия – это благо или вред? На мой взгляд, когда мы говорим о непрекращающихся мучениях безнадежно больного пациента, эвтаназия является большим благом. В нескольких странах мира эвтаназия легальна даже для людей с психическими расстройствами, среди них Нидерланды, Бельгия, Люксембург, Швейцария. По большей части решение об эвтаназии принимают женщины около пятидесяти лет, в анамнезе у которых длительная и малорезультативная история лечения психического заболевания. Более половины случаев – больные депрессией. И здесь хочу вам напомнить о чуде, которое уместно и в соматике, но особенно в психиатрии.
Около десяти лет женщина страдала тяжелой депрессией. Перепробовали все доступные схемы лечения – безрезультатно. Нет сил и желания жить, безрадостное и бессмысленное существование, впереди никакой надежды на выздоровление – лишь мрак. Пациентка предпринимает бесконечные попытки уйти из жизни, но, как назло (именно так тогда считала женщина), каждый раз кто-то оказывался рядом. После очередной неудавшейся суицидальной попытки женщина поступила к нам.
В то время в нашем отделении только-только запустили электро-судорожную терапию (ЭСТ)[12]. Сеансы тогда проводились без наркоза, так сказать, наживую, за счет чего у пациента случался большой судорожный припадок с выраженными тонико-клоническими мышечными сокращениями[13]. Обычно этот метод не причиняет пациентам каких-либо травм, переносится легко и бодро, а главное, дает прекрасный результат в случаях, резистентных к медикаментозной терапии. Позднее из гуманных соображений ЭСТ стали проводить под наркозом, предварительно накладывая жгут на голень: по изолированному сокращению мышц голени врач понимал, что желаемый эффект достигну