т (ЭСТ, правда, при этом несколько потеряла свою эффективность).
Женщине было проведено около 8 сеансов «безнаркозной» ЭСТ, в ходе последнего у нее случился перелом костей предплечья. Это единственный случай серьезных осложнений от ЭСТ в нашей больнице за весь период ее применения. Знаете, что сказала женщина?
– Черт с рукой, у меня депрессия прошла!
Таким образом, пациентка получила еще не один десяток лет счастливой и здоровой жизни. В ряде стран она имела бы право прекратить свою жизнь путем эвтаназии и наверняка бы прекратила, так и не добравшись до ЭСТ.
Глава 13. Недобровольная стерилизация
В психиатрии остро стоит вопрос «добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденными психическими дефектами» или, простыми словами, принудительной стерилизации психически больных. Тема сложная, дискуссионная – едва ли мы с вами сможем прийти к единому выводу, но давайте попробуем.
В наши дни имело место уголовное дело о принудительной стерилизации: главный врач одной из психиатрических больниц провел незаконную процедуру некоторым своим пациенткам. Общественность разделилась на два лагеря.
Конечно, если поставить во главу угла интересы личности, а не государственные или социальные, то стерилизация человека против его воли, пусть и глубоко психически больного, недопустима. На мой субъективный взгляд, стерилизация некоторых больных необходима, если они:
• не в состоянии работать или распоряжаться финансами так, чтобы прокормить себя и своих детей;
• не в состоянии обеспечить уход себе и своему потомству;
• сексуально расторможены и в силу своей болезни не могут контролировать свою половую жизнь.
ПО ЗАКОНУ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ГЛУБОКО ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЛЮДЕЙ В РОССИИ ЗАПРЕЩЕНА.
Это внесло свой вклад в растущее количество детских домов и их подопечных; растущее количество пациентов, чья болезнь обусловлена наследственностью; растущий процент преступности, ведь многие в условиях нищеты и безработицы идут на грабежи и даже убийства; растущий уровень алкоголизма и наркомании.
Итак, наша пациентка. Беременная женщина, искалеченная, на теле множество ссадин и гематом, сломаны ребра, полость рта выглядит так, будто там побывало битое стекло. Как она попала в психиатрию? По основному заболеванию – умственная отсталость. Часто умственная отсталость сопровождается различными поведенческими нарушениями, еще чаще – зависимостями.
Что кроется за формальными терминами? Образ жизни. Нередко пациенты с дефицитом интеллекта, или/и с поведенческими нарушениями живут в асоциальных условиях, с ранних лет начинают употреблять алкоголь, курить, принимать наркотики, не имеют средств к существованию. Они не видят ничего зазорного в том, чтобы предоставить свое тело за деньги, еду или сигарету. Это само по себе ужасно, но еще хуже то, что они попадают в опасные ситуации, исходом которых могут быть серьезные заболевания, нежелательные беременности, насилие и даже смерть. Такие люди не в состоянии себя защитить. Нашу пациентку подлатают, залечат раны. Психиатр, невролог, хирург, гинеколог и терапевт будут долго колдовать над ней, чтобы в итоге привести здоровье женщины в порядок. Вот только ее образ жизни останется прежним. Она бросит принимать лекарства, снова увязнет в зависимостях, вернется к своей «работе», бесконечным беременностям и… насилию. Во всех его проявлениях.
Где социальные службы, спросите вы. Где родители, в конце концов? Бывает, что родителей нет в живых, а иногда они просто не справились с болезнью родного человека и решили вычеркнуть его из своей жизни. Социальные службы же «отловом нуждающихся» не занимаются, пока кто-нибудь не обратит их внимание на несчастную женщину. И даже если ее определят в интернат, она все равно с большой вероятностью будет убегать и возвращаться в привычную ей среду.
Безусловно, я реально смотрю на вещи и понимаю, что спасти всех, поместить психически больных в идеальные условия и лелеять их не удастся. Хочу вам напомнить, что психиатрия в России добровольная, и человек сам в праве решать, как ему жить, начинать ли лечение и так далее. Между тем государство могло бы сделать для недееспособных психически больных людей небольшое одолжение – стерилизацию. Это обезопасило бы тяжелобольных пациенток от случайных беременностей и сопутствующих рисков. Как вы понимаете, зависимости, отсутствие регулярного врачебного наблюдения и асоциальный образ жизни резко повышают вероятность гибели беременной женщины.
Я не говорю о том, что нужно стерилизовать всех психически больных людей, ни в коем случае! Несомненно, многие наши пациенты способны вести полноценную жизнь, однако остается тот малый процент, для кого стерилизация стала бы шансом на долгую жизнь (во время беременности и родов такая пациентка едва ли обратится за помощью, а исходы бывают вплоть до летальных). Это исключительные случаи, и действительно, решение должно приниматься консилиумом врачей и регулироваться законом.
Глава 14. Права, которые мешают: отказ от лечения
Каких-то 100–150 лет назад психически больные люди считались изгоями в обществе, их сторонились, их «исцеляли» кощунственными методами, над ними ставили опыты. Отчасти это происходило потому, что люди с психическими заболеваниями были одной из самых незащищенных прослоек общества, а их многочисленность и разнообразие возрастов, рас и физических параметров, важных для медицинских исследований, предоставляли ученым благодатную почву для открытий.
Темный факт в анналах человеческой истории, но, взглянем правде в глаза, тогда иных вариантов не было. Легко судить постфактум, когда у нас есть лекарства и возможность проводить клинические испытания. Почти поголовная заболеваемость сифилисом у психически больных в те годы не просто позволяла именно на них тестировать различные варианты терапии, но принуждала врачей хвататься за эту возможность обеими руками. Мало того, что сифилис – заразная инфекция, так еще и рано или поздно приводящая к смерти. Радует одно: со временем общественное мнение относительно психически больных людей и их прав менялось в лучшую сторону.
Тем не менее сегодня ситуация обстоит следующим образом: с одной стороны, психические заболевания по-прежнему стигматизированы, а с другой, пациенты отчасти получили те права, которыми обладать не должны. Скорее всего, эти слова породят бурю негодования среди читателей, но, прошу вас, не торопитесь меня осуждать.
Пациенты психиатрических больниц имеют возможность выписываться по своей воле до окончания лечения. Если яркой клиники нет, то и показаний для недобровольной госпитализации – тоже, а значит, врач бессилен.
МЫ НЕ МОЖЕМ УДЕРЖИВАТЬ ЧЕЛОВЕКА ПРОТИВ ЕГО ВОЛИ, ЕСЛИ ОН НАПИСАЛ ОТКАЗ ОТ ПРОДОЛЖЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Например, пациент с депрессией и суицидальными мыслями, о которых он активно заявлял при поступлении, добровольно пролечился две недели, затем у него появилась частичная критика к своему состоянию. Он осознал, что заявлять во всеуслышание о своих мыслях нельзя, и написал отказ от дальнейшего лечения. Но мысли-то никуда не ушли! Врач это видит и точно знает, потому что этому его учили, потому что это его опыт, нажитый годами медицинской практики и ведения таких пациентов.
А вот суд, в который мы направим требование о недобровольном продолжении госпитализации и который будет решать, выписать пациента или нет, наличие мыслей о самоубийстве у человека не увидит, и выпишет его. Но ни у судьи, ни у пациента нет оснований (так как нет медицинского взгляда) для того, чтобы решать, настолько ли здоров человек и может ли он лечиться амбулаторно. К счастью, судьи, которых мне доводилось встречать, обычно принимают сторону врача и доверяют мнению врачебной комиссии.
Однако здесь нужно иметь в виду, что и сами врачи направляют в суд только те случаи, где без «недоброволки» никак не обойтись. Остальные пациенты с более или менее сохранной критикой (даже если мы понимаем, что человек еще не долечился!) выписываются через врачебную комиссию. Почему так? Потому что психиатрия добровольная. И, на первый взгляд, это правильно, ведь речь идет о правах и свободах человека, но не учитывается тот факт, что психика – это весьма тонкая материя, и человек с психическим заболеванием не всегда осознает тяжесть собственного состояния. Подтверждений этому миллион, называются они просто – ПГ2. Эта аббревиатура расшифровывается как «повторная госпитализация», а цифра отражает, сколько госпитализаций у пациента было в течение года. За такую аббревиатуру на истории болезни врача бьют по голове: раз пациент поступает повторно, значит, не долечили. А как долечить, если пациент, только «встав на ноги», уже имеет право выписаться? Как долечивать, если родственники больного имеют право писать жалобы и обращаться во все инстанции по поводу того, что его «слишком долго лечат», и мы вынуждены выписывать «под их ответственность»? Вот только никакой ответственности со стороны родственников и самих пациентов не предусмотрено.
Еще интереснее получается, если пациент, выписавшийся через письменный отказ (и, прошу заметить, получавший в больнице лечение под надзором), спустя некоторое время совершает какое-то правонарушение (ведь дома за тем, как он пьет таблетки и пьет ли вообще, никто не следит). Тогда врачей, выписавших его, замучают проверками и полицией, хотя психиатр ни в чем не виноват: у пациента есть права, которые должны соблюдаться. Вот только о том, что помимо прав должны быть еще и обязанности, помнят далеко не все. И не стоит забывать, что психиатрия, почти как фтизиатрия, является социально значимой специальностью.
Конечно, бывают случаи, когда состояние человека стабилизируется раньше положенного срока и по какой-то причине он не может дальше пребывать в стационаре. Он выписывается через отказ, а мы точно знаем, что этот сознательный и ответственный человек продолжит лечение амбулаторно. Иными словами, он воспользуется не только своим правом, но и выполнит свою обязанность. К сожалению, такое встречается гораздо реже, нежели «док, выпишите меня, я точно здоров!», а потом – ПГ2, ПГ3 и так далее.