Глава 16. Право на «неведение»
За свою практику я встречала разнообразные реакции пациентов на их диагнозы: облегчение, тревогу, депрессию, полное недоверие к врачу, абсолютное отрицание и даже возникновение суицидальных мыслей. Стоит ли вообще оглашать диагноз пациенту и его родственникам, если так велик разброс реакций?
Когда дело касается соматических нарушений, сознательный пациент спросит о диагнозе, прогнозе, вариантах лечения. Затем он, вероятно, обсудит свой недуг с близкими, пересмотрит образ жизни, чтобы минимизировать обострения. Иными словами, знание диагноза пойдет ему на пользу. А что с психическими заболеваниями?
ИНОЙ РАЗ ПРИНЯТЬ МЫСЛЬ О ПСИХИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ПАЦИЕНТУ НЕ ЛЕГЧЕ, ЧЕМ, СКАЖЕМ, О НЕОБХОДИМОСТИ АМПУТИРОВАТЬ НОГУ.
Человек, узнавший о своем психическом заболевании, гораздо реже хочет узнать что-то о самом диагнозе. Иногда это происходит в силу уже сформировавшегося дефекта личности и отсутствия интереса к собственному здоровью, иногда пациент осознанно отказывается от любой информации и принимает решение слепо следовать рекомендациям специалистов. Это право на «неведение» мы, врачи, не должны нарушать.
Однако не сообщать диагноз, когда того требует пациент, врач не имеет права, так же, как не может не сказать о нем родственнику, которого больной указал в качестве доверенного лица. И именно здесь психиатр пускает в ход все свои навыки и коммуникативные умения: правильно сообщить диагноз пациенту, не вызвав при этом бурю негативных переживаний, – настоящее искусство.
Мы ищем подход к каждому посетителю нашей больницы не только, чтобы не навредить пациенту, но и чтобы облегчить себе жизнь. Ни один врач не хочет повторных госпитализаций из-за слабой приверженности пациента к лечению, ровно как не хочет сталкиваться с жалобами в свой адрес. Знание этики и деонтологии психиатру здесь просто необходимо, хотя даже благодаря им проблем удается избежать далеко не всегда.
Раздел IIIПсихическое состояние и его влияние на человека
Глава 17. Влияние психических расстройств
От психического благополучия зависит не только социальная жизнь человека, но и его физическое состояние в целом. Простыми словами, наша психика управляет организмом, и если с ней возникают проблемы, то и сложности с соматическим здоровьем не заставят себя ждать. Этому феномену я видела большое количество подтверждений, и здесь поделюсь с вами наиболее запомнившимися мне историями.
В период пандемии COVID-19 на базе нашей больницы открыли ковидный госпиталь. Пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями обычные стационары принять не готовы: нужны особые знания и умения не только касательно ухода за такими людьми, но и специальное оснащение кабинетов и палат. Во многих ли стационарах установлены решетки на окнах? А имеются ли наблюдательные палаты с дверью из перекладин, позволяющей просматривать все пространство круглосуточно? И психотропными препаратами они, уж поверьте, не богаты. Арсенал, как правило, ограничен транквилизаторами и «мягкими» нейролептиками, чего, безусловно, недостаточно для терапии психических расстройств.
Итак, госпиталь. Несмотря на то, что мы принимали пациентов с новой коронавирусной инфекцией легкого или среднетяжелого течения, вирус оказался непредсказуем. Порой физическое состояние пациентов ухудшалось или улучшалось в считанные часы. Такая особенность развития коронавируса требовала круглосуточного мониторинга и постоянной связи с соматическими госпиталями. При подозрении на ухудшение пациента экстренно перевозили для диагностики в другую больницу, а при очевидном и неконтролируемом ухудшении – транспортировали в реанимацию по профилю.
Сложность заключается в том, что психически больной человек ничего вам не скажет. Точнее, скажет, но эта информация с большой долей вероятности не будет соответствовать действительности. Так, пациенты органические (страдающие органическими заболеваниями головного мозга, вследствие «внешних», сторонних факторов – интоксикаций, травм головного мозга, соматической патологии и пр.) и эндогенные (страдающие психическими заболеваниями, развивающимися по «внутренним» законам, например, расстройствами шизофренического спектра) нередко приуменьшали выраженность симптомов, а невротические, наоборот, преувеличивали истинную картину. Естественно, не специально – такова уж природа психических нарушений. Неврозы часто сопровождаются ипохондрией и повышенной тревожностью, а симптомы эндогении и органики могут заглушать соматические проявления болезни.
В связи с такой особенностью, состояние психиатрических пациентов отслеживают более тщательно. Помимо ежедневных обходов комиссии, состоящей из завотделением, врача-терапевта и врача-психиатра, были частые заборы анализов, инструментальные исследования по графику и так далее.
Могу сказать, что я видела чудеса. На моих глазах девяностолетняя женщина с переломом шейки бедра и двусторонней полисегментарной пневмонией[14] выздоровела и выписалась на своих двоих, хоть такая совокупность факторов по определению предвещает летальный исход. Другую пожилую женщину со столь же неблагоприятным прогнозом исцелила любовь ее сына, который ежедневно писал и приносил ей в госпиталь письма, а мы читали их вслух.
Но были и грустные истории. На моих глазах мужчина, узнавший, что от ковида умерла его жена, с которой он прожил более пятидесяти лет, «сгорел» от пневмонии за несколько дней. И наконец, случай, который действительно доказывает, что, если человек не хочет жить, медицина бессильна.
Эту пациентку я помню очень хорошо. Она вполне могла лечиться амбулаторно или в обычном госпитале, но для подстраховки ее поместили в наше отделение. Женщина страдала классическим тревожно-депрессивным расстройством, была довольно мнительна и ипохондрична, но в стационаре чувствовала себя спокойнее, ощущая на себе круглосуточный внимательный взгляд врача. Ковид поразил ее легкие: согласно принятой на тот момент классификации, поражение соответствовало легкой степени тяжести, то есть охватывало менее 25 % легочной ткани. Неприятное, но не смертельное осложнение коронавируса. В основном мы весьма успешно справлялись с подобным, если у пациента не имелось дополнительных факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания и пр.). Благо, у той пациентки ничего подобного не наблюдалось.
Как-то утром мы пошли на привычный обход. Войдя в палату, заметили, что женщина лежит практически неподвижно с прошлого обхода, то есть уже практически восемь часов.
– Светлана Григорьевна, вы могли бы присесть в постели? – терапевт подал женщине руку, но она не пошевелила и пальцем.
– Я не могу… Я думаю, что мне станет хуже… – чуть слышно произнесла женщина.
– Что вы, ни в коем случае! Наоборот, нужно шевелиться, чтобы не произошло застоя в легких.
– Нет-нет, поверьте, я не могу.
– Ну что же вы, конечно можете! – я постаралась усадить пациентку, но та в ответ громко, надрывно застонала и отдернула руку.
И в этот, и в последующие дни женщина отказывалась подниматься с постели без острой необходимости. Пищу ей приносили в палату, чтобы не ослабить организм еще и голодовкой, а в туалет она вставала раз или два за сутки.
Получив результаты плановых анализов, мы поняли, что состояние пациентки медленно, но верно ухудшается. А сама пациентка никак не помогала нам себя вылечить: складывалось впечатление, что больная уже смирилась с мыслью о негативном исходе. Она по-прежнему отказывалась вставать и ходить, что, несомненно, сказывалось на ее здоровье. Это было следствие декомпенсации невроза, и ни один из психотропных препаратов был не в силах ей помочь. Мы корректировали терапию ковида согласно клиническим рекомендациям и динамике состояния, но женщина угасала прямо у нас на глазах.
Спустя сутки ее пришлось переправить в реанимационное отделение ковидного стационара, так как по компьютерной томографии поражение легких уже составляло около 50 %. Еще через двое суток женщина скончалась.
К сожалению, этот, как и десятки других подобных случаев, наглядно демонстрируют тот факт, что состояние психики напрямую влияет на весь организм человека.
ЕСЛИ ЧЕЛОВЕК ХОЧЕТ ЖИТЬ, ОН ВЫЖИВЕТ, ДАЖЕ НЕСМОТРЯ НА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРОГНОЗЫ.
А уж если не хочет – никто и ничто не сможет ему помочь. К сожалению, не у всех «желание» и «нежелание» определяется трезвым рассудком: зачастую психическое расстройство накладывает свой отпечаток и определяет исход заболевания.
Глава 18. Зависимости
Очередное дежурство. Я иду по темному переходу больницы в свое отделение. Пора отдохнуть, уже близится полночь. Больные поступают в нашу больницу круглосуточно, но ночью мы смотрим только тех, кто требует особого внимания, – все остальные подождут до утра.
Я ощущаю неимоверную тяжесть в ногах. Осмотрено около двадцати пациентов со всех отделений больницы. Нагрузка большая, я устала, меня начинает клонить в сон. Но вибрирующий в кармане телефон в один миг рушит все мои мечты о мягкой подушке.
– Подходите в приемный покой, у нас опять недоброволка.
Пациентов, поступающих недобровольно, нужно осматривать комиссионно, с врачом приемного покоя, сразу при поступлении. Редко, но бывает, что прямиком после осмотра мы отправляем человека на амбулаторное лечение в связи с отказом от лечения в стационаре и отсутствием показаний для недобровольной госпитализации.
– Здравствуйте, – войдя в приемный покой, я бросила взгляд на дежурного врача и поняла, что пора просыпаться.
– Она пьяная и грязная. Сейчас помоется, будем разбираться, – устало произнесла та.
– Она дом сожгла, – констатировал врач скорой помощи, доставивший пациентку к нам.
– В смысле? – в памяти промелькнули одна история и лицо известной мне пациентки.
– В прямом. Напилась, зажгла петарды в частном доме, что-то полыхнуло, похоже, занавески, соседи вызвали пожарных и скорую. Мы при