Наконец, еще одно понятие, которое хотела бы упомянуть при разговоре про планирование беременности и беременность, это микробиом, совокупность микробов, населяющих организм человека. От микробиома мамы во многом зависят обмен веществ, иммунитет и даже умственные способности будущего ребенка. Нарушение микробиома может привести к таким неприятным последствиям, как диабет, ожирение, аллергические и многие другие болезни. Микробиом ребенка формируется еще в утробе, при переносе бактерий к ребенку из кишечника матери, а при родах малыш заглатывает влагалищную микрофлору и потому никто не рождается стерильным.
От чего зависит качество микробиома? В первую очередь, от состояния организма матери. Например, важно, есть ли у нее молочница, цистит, инфекции половых путей. Играет роль даже кариес. Есть немало исследований, показывающих влияние микрофлоры ротовой полости и кариеса на возникновение нервных заболеваний. Поэтому совсем не лишним будет перед беременностью привести зубы в порядок.
Многое зависит от того, были роды естественными или пришлось делать кесарево сечение. Дело в том, что при естественных родах в организм ребенка попадает больше лактобактерий, а при кесаревом сечении ― стафилококков и пропионобактерий, некоторые виды которых вызывают различные заболевания. А полезные бифидобактерии и лактобактерии содержатся в грудном молоке, это тоже надо учесть, пока малыш ― грудничок. Факторов, влияющих на его микробиом, немало: это и гены, и окружающая среда, в первую очередь домочадцы, и прием лекарств, особенно антибиотиков [113].
По мере введения в рацион ребенка твердой пищи его микробиом тоже меняется. Каждой будущей маме важно понимать эти аспекты, чтобы поддерживать свое здоровье и закладывать фундамент здоровья своего ребенка. В конечном счете, рациональное питание формирует хороший бактериальный фон, богатый бифидо- и лактобактериями. А вот обилие сладостей и хлеба микробиом испортит, например, возрастет количество грибков рода Candida. Это выразится в покраснении анального отверстия, белом налете на языке, наличии кариеса.
При всем сходстве, микробиом конкретного ребенка всегда уникален. Дело в том, что в грудном молоке содержатся так называемые олигосахариды. Эти вещества помогают правильному развитию иммунитета, взаимодействуя с клетками, участвующими в формировании иммунной защиты организма ребенка. Они являются пребиотиками, то есть поддерживают рост бифидобактерий. Набор их у каждой женщины свой, и это обеспечивает уникальность младенческого микробиома. Есть прямая связь между микрофлорой кишечника будущей матери и составом грудного молока. Ее обеспечивает так называемая энтеромамарная ось. Поэтому так важна поддержка микробиома на протяжении всей беременности.
Это означает:
• прием пребиотиков, способствующих росту полезных бактерий;
• прием пробиотиков, уже содержащих бактерии;
• прием метабиотиков, продуктов жизнедеятельности бактерий;
• прием синбиотиков, включающих в себя пребиотики и пробиотики;
• прием хороших мультивитаминов;
• прием омеги-3;
• рациональное питание:
• богатое белковыми продуктами (мясо, рыба, яйца);
• полезные жиры (жирная рыба, авокадо, сыродавленные растительные масла, оливки, топленое и сливочное масло, сало);
• цельнозерновые крупы;
• овощи, фрукты;
• бобовые;
• орехи;
• ферментированная продукция, например, йогурты из козьего молока, квашеная капуста;
• поддержание питьевого режима;
• снижение уровня стресса.
Здоровый микробиом матери обеспечит создание в кишечнике ребенка бактериального барьера против патогенных инфекций, укрепит его иммунитет, поможет ему переваривать новые виды пищи, снизит уровень разного рода воспалений, поможет в синтезе ряда витаминов и усвоении минералов [114].
Варвара и Настя
Варвара не пила витамины, считала это излишним, лень было. Она была озабочена своим бизнесом, поэтому нередко забывала поесть по-человечески. Все на ходу, там кофеек с пирожным, здесь чаек с пирожком. Тем более, как известно, беременным можно все. Естественно, набрала вес. Никак не получалось выспаться, настроение в целом было паршивым, что не могло не сказаться на отношениях с мужем.
Ребенок оказался довольно крупным, пришлось делать кесарево сечение, как результат ― испорченная микрофлора. Искусственные роды и стресс из-за семейных ссор привели к тому, что грудное молоко не пришло. Тем временем у ребенка обнаружились задержки в развитии, а дисбактериоз привел к желудочным коликам. И мама первые полгода не спала. Бессонница и раздражение сказались на отношениях с мужем, он, в конце концов, от Варвары ушел. Для ребенка это был стресс, кроме прочих проблем, у него появилась задержка речи. Мама впала в депрессию. Теперь им обоим предстоит лечение.
А Настя знала, что спать надо не менее восьми часов в день. Поэтому всегда просыпалась в прекрасном настроении. В ее рационе были и витамины, и достаточное количество клетчатки, и магний. И вот чего не было, так это железодефицита. Кишечник работал, как исправные часы. Настя прислушивалась к рекомендациям специалистов по поводу образа жизни, регулярно ходила на занятия йоги для беременных. У нее хватало сил на работу, но она всегда помнила, что дома ее ждет муж, а в животе растет младенец.
Поэтому она внимательно следила за тем, что ест, и радостно спешила домой, чтобы с любимым человеком посмотреть еще один хороший фильм. И вот в этой счастливой семье родился ребенок. Роды прошли естественным путем, а поскольку у Насти был восполнен уровень белка, железа и витаминов, она быстро восстановилась после родов. Малыш растет, как полагается, топает ровными ножками и с выражением читает наизусть:
Идет бычок, качается,
Вздыхает на ходу:
«Вот доска кончается,
Сейчас я упаду».
Слышали бы вы эти слова благодарности по телефону от моей пациентки ― молодой и счастливой мамы Анастасии. Я рада, что могу помогать людям становиться здоровыми, рождать и растить здоровых детей.
Глава 5
Желудочно-кишечный тракт младенца
История 1. Анечка и дисбактериоз
Анечка родилась через кесарево сечение. На втором месяце жизни стала много плакать ― колики замучили. Мама прислушалась к бабушке, которая считала, что девочка не доедает, ее надо подкормить, например, напоить сладкой водичкой или яблочным соком. И действительно, получив порцию такой еды, девочка перестала плакать и проспала пять часов кряду. А проснулась с кожей, покрасневшей на локтевых и коленных сгибах. У Анечки появился зуд, она постоянно чесалась. Дисбактериоз продолжался до пяти лет, пока мама, наконец, не обратилась к специалисту, который всерьез занялся микрофлорой ребенка. Теперь придется ее постоянно поддерживать. Всех этих проблем можно было избежать, если бы мама соблюдала правила введения прикорма и понимала, как формируется и развивается желудочно-кишечный тракт ребенка. Ошибки, совершенные в самом начале жизни маленького человечка, могут привести к проблемам в его дальнейшей взрослой жизни.
Особенности
Чтобы разобраться в том, как влияет еда на детское здоровье, прежде всего, надо иметь представление об устройстве и формировании желудочно-кишечного тракта. Все начинается с того, что по мере раннего развития ребенка у него увеличиваются слюнные железы и, соответственно, количество слюны во рту [115]. Первоначально ее немного, чтобы, пока младенец не может самостоятельно поворачиваться, он ей не захлебнулся. В это время слюна довольно вязкая, что необходимо для герметизации ротовой полости во время сосания груди. Она имеет в основном нейтральную или слабокислую реакцию, в отличие от слюны взрослого человека, более щелочной. И концентрация амилазы, фермента, отвечающего за расщепление углеводов, пока низка. Это физиологически обосновано тем, что новорожденный грудной ребенок сразу приспособлен к употреблению грудного молока, поскольку оно уже содержит в себе все ферменты, необходимые для его усвоения. Ребенку достаточно только сосать, и все, что его организму необходимо, будет усвоено.
Пищевод растет быстро и к двум годам достигает двадцати сантиметров. Это немало, учитывая, что рост ребенка в это время примерно девяносто сантиметров. Желудок ребенка расположен горизонтально, по мере роста и развития вытягивается, смещается, и к семи-десяти годам расположен, как у взрослых, более вертикально.
Барьерная функция желудка развита у ребенка слабо. Ее задача ― обезвреживать бактерии и токсины, поступающие с пищей. Для этого между желудком и пищеводом существует специальная заслонка, складка Губарева. В младенчестве она почти не сформирована [116], поэтому у малышей часто происходит заброс пищи в пищевод, в народе называемый срыгиванием. Кроме того, у детей раннего возраста диафрагма, мышца между брюшным и грудным отделами, не плотно обхватывает пищевод. Поэтому, если ребенку надавили на живот, например, в попытке взять на руки, внутрибрюшное давление повышается, желудок сокращается, и это тоже приводит к срыгиванию. Провоцирует срыгивание также заглатывание воздуха при сосании, неправильная техника вскармливания, короткая уздечка языка, слишком быстрый поток молока из груди матери.
Еще одна особенность детского пищеварения ― низкий уровень концентрации соляной кислоты [117]. Во всяком случае, он ниже, чем у взрослого человека. Это связано с тем, что в грудном молоке содержатся антитела, иммуноглобулины, белки, отвечающие за иммунитет. Про их работу мы уже говорили. Кислота белки расщепляет. Поэтому, чтобы ребенок реже болел, этих защитников организма, полученных с материнским молоком, важно сохранить. Со временем еда ребенка становится все более разнообразной, появляется прикорм, твердая пища, прорастают зубы. В этот период правильное питание имеет возрастающее значение. Ведь вес малыша увеличился уже в три-четыре раза, возросла и двигательная активность. Организму требуется больше источников энергии и строительных материалов. Соответственно, возрастает нагрузка и на пищеварительную систему.
Если вместо грудного молока ребенок получает искусственные смеси, желудочный сок выделяет больше соляной кислоты и ферментов, чтобы переварить содержимое смесей. Добавим сюда соску. Она, в определенном смысле, оправдана, поскольку действует успокаивающе. С другой стороны, ее действие подобно действию жвачки: во рту что-то есть, а никаких веществ далее в желудок не поступает. Но организм реагирует рефлексивно, вспомним собаку Павлова, и соки для переваривания пищи все равно выделяются. Получается, что кислоты в желудке стало больше, а защитные механизмы, например слизистая оболочка желудка, пока развиты слабо. Такая ситуация создает риск развития гастрита.
Что касается объема пищи, следует помнить, что вместимость желудка грудничка на восьмой неделе составляет тридцать-тридцать пять миллилитров, к году достигает двухсот пятидесяти миллилитров, у двух-трехлетних малышей ― примерно четырехсот. Семилетние дети потребляют объемы пищи в пятьсот миллилитров. На втором году жизни ферменты поджелудочной железы начинают выделяться в полной мере. Они участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов, поэтому с этого возраста можно уже ожидать хорошего усвоения пищи детским организмом. Моя рекомендация ― давать ее в максимально измельченном виде.
Речь не о пюре, особенно из фабричных банок. Измельчение снижает уровень содержания питательных веществ, тем более при долгих сроках хранения. Лучшее питание ― то, что вы приготовили своими руками. Я говорю про отварные овощи и мясо в виде хорошо перемолотой котлетки. Еду должно быть легко жевать, но жевание само по себе необходимо: оно способствует формированию прикуса, тренирует жевательные мышцы, предупреждает кариес, способствует развитию речи.
Как мы уже отмечали, повышенная проницаемость кишечника помогает младенцу лучше усваивать антитела маминого молока. Но при неправильном питании, плохой микрофлоре, дефиците минералов и витаминов эта полезная способность может привести к функциональным нарушениям работы кишечника, появлению аллергии, связанной с проникновением в кровь нерасщепленных компонентов пищи, аллергенных веществ и микроорганизмов. А вот после семи лет строение слизистой здорового ребенка не отличается от строения слизистой взрослого человека.
Печень у детей, как и у взрослых, выполняет немало важных функций. Для кишечника из них главная ― выработка желчи. Желчь стимулирует работу кишечника, санирует его содержимое, участвует в пищеварении. Кроме того, желчные кислоты, содержащиеся в желчи, способствуют правильной работе поджелудочной железы. В сложной системе нашего желудочно-кишечного тракта все элементы взаимосвязаны и влияют друг на друга. Состав детской желчи зависит от возраста ребенка. У детей старшего возраста желчные кислоты обеспечивают нормальное пищеварение, помогают усваивать смешанную пищу. В раннем возрасте печень еще незрелая, хотя желчь начинает понемногу выделяться уже у трехмесячного плода, то есть еще внутриутробно. Другое дело, что ее пока недостаточно, и это хорошо, потому что желчь ― это довольно агрессивная жидкость, а слизистая младенца еще слаба.
Желчных кислот много, у каждой своя функция. Например, таурохолевая кислота ускоряет выработку сока поджелудочной железы, помогает перевариванию и всасыванию жиров, усиливает бактерицидный эффект, то есть уничтожение вредных бактерий. Эта кислота преобладает тогда, когда она особенно нужна ― как только ребенок начинает тянуть в рот все, до чего ручонки дотянутся. Что до особенностей работы печени в младенческом возрасте, то стоит упомянуть о возможном недостатке фермента с длинным названием глюкуронилтрансфераза. Он отвечает за вывод из организма билирубина, токсичного результата распада эритроцитов, красных телец крови. Эта ферментативная незрелость обуславливает повышенный риск формирования желтухи у новорожденных [118]. При нормальном обмене веществ билирубин нейтрализуется в печени и выводится через кишечник и почки. Но если по разным причинам, в первую очередь, генетическим, этот процесс нарушается, билирубин накапливается. Генетическая склонность к накоплению билирубина называется синдром Жильбера [119].
В грудном молоке содержится бета-лактоза, основной источник углеводов женского молока. Она обеспечивает до 40 % энергетической потребности ребенка, способствует формированию здоровой кишечной флоры. Для ее усвоения особой работы ферментов не требуется. В дальнейшем, при переходе на обычное питание, ферментная активность резко возрастает, и вся эта система подстраивается под детский рацион. Если ребенок потребляет больше жиров, вырабатываются ферменты, ответственные за их расщепление.
У недоношенных детей проницаемость кишечника еще выше, чем у доношенных младенцев. Это приводит к повышенным рискам дисбактериоза при неправильном вскармливании, например, при несвоевременном вводе прикорма. А ведь первый защитный слой кишечника именно бактериальный. При этом, многочисленные исследования говорят, что грудное молоко матерей таких детишек «реагирует» на недоношенность: в нем больше белка, жиров, аминокислот, микроэлементов, чем в молоке мам, родивших своевременно.
Таким образом, можно выделить три периода, когда надо тщательно учитывать особенности пищеварения раннего детского возраста: до полутора лет, до трех и до семи. После семи лет наступает функциональная зрелость кишечника, и пищеварительная система ребенка становится практически неотличима от взрослой. В любом возрасте родителям важно следить за правильным усвоением питательных веществ детским организмом. Для этого следует соблюдать не только режим приема пищи, чтобы желудок был готов и вырабатывались ферменты, но и правила ее приготовления.
В идеале любое блюдо должно быть свежеприготовленным. Минимум до полугода-года положено грудное вскармливание. После года ребенок может уже полностью уходить с кормления грудью, однако многие рекомендуют кормить грудным молоком до двух лет. В ситуации с искусственным вскармливанием требуется мониторинг состояния микрофлоры, отслеживание реакции на смесь, своевременное отлучение от соски. Двухлетним малышам полагается четырех-пятиразовый прием пищи. Впрочем, от жесткого распорядка можно отойти, если у малыша проблемы с аппетитом или самочувствием. Наиболее плотным должен быть обед, но если ребенок плохо спит или по ночам испытывает голод, можно вечером дать ему хорошую порцию еды. Завтрак и ужин по калорийности делаем примерно одинаковыми, на полдник оставляем 10–15 % суточного рациона.
Развитие ребенка первых лет жизни во многом зависит от состояния кишечной микрофлоры. Она выполняет разные функции, в частности, отвечает за правильную работу желудочно-кишечного тракта. Его ферментативная работа дополняется активной деятельностью живущих в нем бактерий. Они участвуют в окончательном переваривании пищи и формировании местного иммунитета. Именно в кишечнике происходят качественные и количественные изменения в популяции бифидо- и лакто-, то есть полезных, бактерий. Кишечная флора трехлетнего ребенка уже приближается по составу к микрофлоре взрослого человека, а к четырем-семи годам происходит ее окончательное формирование.
В обычном состоянии она сама поддерживает здоровый баланс. Но по ряду причин, например, погрешностей в питании, повреждении слизистой оболочки кишечника, нарушении функций желез пищеварительного тракта, нарушается всасываемость жидкости, усвоение белков, жиров и углеводов, витаминов и минералов, создаются условия для быстрого размножения в кишечнике патогенных бактерий. Этому способствует прием антибиотиков при вирусных и бактериальных инфекциях, когда появляются диарея, колики, вздутие живота.
Иной раз такое происходит в путешествиях из-за смены воды и еды. В таких случаях могут помочь пробиотики, препараты, содержащие в себе полезные бактерии. Они способствуют восстановлению баланса микрофлоры и нормализации работы желудочно-кишечного тракта [120–122].
ВЫВОДЫ
1. У новорожденного ребенка физиологически низкая кислотность, слабая выработка желчи, повышенная проницаемость кишечника для того, чтобы усвоить иммуноглобулины из молока матери.
2. Жевание детям необходимо для здоровья желудочно-кишечного тракта, зубов и даже развития речи, поэтому еда должна подаваться ребенку в такой форме, в которой она будет наиболее хорошо усваиваться, но все же требовать жевания. Например, мясо и рыба в виде котлеты, хорошо отваренные овощи и крупы.
3. От кишечной микрофлоры зависит усвоение питательных веществ из пищи, но и от потребляемой пищи зависит качество и количество полезных бактерий в организме.
4. Недоношенные дети имеют более слабые слизистые в желудочно-кишечном тракте, повышенную склонность к дисбактериозу, поэтому для этой категории детей требуется наиболее тщательное отслеживание реакции на потребляемую пищу со стороны стула, кожи и состояния в целом.