Более углублённый сбор анамнеза вылавливает интересный факт: полгода назад мужчина впервые в жизни прыгнул с парашютом. А затем стал постепенно замечать ухудшение самочувствия: снизилась переносимость физических нагрузок, появилась вечерняя усталость, начала беспокоить одышка. Терапевт на приёме выслушал шум в сердце.
Картинка ЭхоКГ показывает, что ситуация не лучшая для пластики – оторваны хорды в краевом сегменте створки, и я честно сообщаю пациенту, что вполне возможно придётся протезировать клапан механическим протезом. Это не плохо, но всю жизнь придётся ежедневно принимать препарат, поддерживающий кровь в более жидком состоянии. Если же получится восстановить свой клапан, этого неудобства не будет. Пациент соглашается на операцию не раздумывая.
Открыв левое предсердие, я провожу гидропробу и вижу выбухающий сегмент, который под давлением жидкости сам всплывает и выворачивается, показывая «брюшко» с длинной, оторванной хордой.
Показываю ассистенту.
– Ну что? Что думаешь?
– Наверное, лучше пришить протез, – говорит мой помощник.
– А мне кажется, что получится пластика. Я рискну, – принимаю непростое для себя решение.
Иссекаю выбухающую часть вместе с оставшимися хордами, укрепляю основание фиброзного кольца и начинаю стяжок за стяжком сшивать края, формируя новую створку. Первый этап закончен, и я провожу новую гидропробу, уже на модифицированном клапане. Стало значительно лучше, но небольшая струйка регургитации ещё остаётся. Дополнительно укрепляю вновь сформированный сегмент и снова провожу гидрпоробу. Сухо! Передняя и задняя створки соединяются на одном уровне, а это ещё один хороший признак.
Остаётся ещё один этап – обшить фиброзное кольцо на протяжении задней створки и зафиксировать этот участок с помощью синтетического полукольца. Это позволит дополнительно сопоставить створки и избежать в дальнейшем растяжения кольца в этом месте.
Финальная гидропроба показывает – функция клапана полностью восстановлена. Но это ещё не всё. Впереди запуск сердца и встреча с главным цензором – после того, как сердце вновь начнёт сокращаться, работу клапана оценит специалист по чреспищеводной эхокардиографии. В далёком 2008 году я впервые оказался на стажировке в кардиохирургической клинике в Милане. Пластика митрального клапана там была поставлена на поток, несколько больниц в городе и его окрестностях освоили операции на открытом сердце. Между ними на медицинском автомобиле курсировала бригада независимых специалистов по УЗИ сердца, которая напрямую подчинялись Управлению Здравоохранения. Понимая, что скоро завершит реконструкцию клапана, оперирующий хирург просил вызвать бригаду принимать работу. В операционной возникала атмосфера волнительного ожидания. Вскоре в зал заходили специалисты и начинали исследование. В большинстве случаев через некоторое время эхокардиографист поднимал большой палец вверх и громко говорил: «Ок!» Напряжение спадало, итальянцы сразу же начинали эмоционально поздравлять друг друга. Но один раз исследование продолжалось особенно долго, и специалисты результат не приняли. Клапан продолжал немного пропускать кровь. Хирург не имеет права спорить, это прописано у него в контракте, ему предстоит повторно остановить сердце и принять сложное решение: пытаться улучшить результат реконструкции или иссечь створки с результатами своей работы и пришивать надёжный протез. Потому как ещё одна ошибка может стоить очень дорого – третья остановка сердца и длительное искусственное кровообращение способны стать причиной осложнений и даже угрожать жизни больного. В моём случае всё немного проще: специалисты ЭхоКГ работают в нашей клинике, и при желании с ними можно договориться, но можно ли договориться с совестью? Вот, как раз они зашли в операционную. Мне даже не пришлось ждать несколько долгих минут, буквально сразу доктор повернул ко мне монитор и кивнул на экран: «Вообще не пропускает! Отличный результат!»
– Фу ты, – выдохнул я незаметно для бригады.
Но иногда понять, что восстановить клапан тебе не удалось, можно раньше, не зашивая предсердие и не запуская сердце. Если пластика сложная, ты сам понимаешь, что результат может быть неидеальным, а все сомнения развеивает гидропроба. Однажды ко мне обратился пациент с выраженной митральной недостаточностью за счёт пролапса обеих створок. Створки на экране эхокардиографа выглядели избыточными и мясистыми. Я сразу сказал пациенту, что попытаюсь восстановить клапан, но скорее всего придётся иссечь створки и вшить протез. Но, толкаясь в московских пробках, всё больше склонялся к мысли, что можно попробовать выполнить пластику. В этом случае предстояло сделать достаточно сложную операцию по пересадке фрагмента избыточной передней створки на место пролапса задней, а место забора трансплантата ушить, выполнив пластику створки.
Открыв предсердие, я увидел то, что ожидал: выбухающую вперёд и вверх избыточную переднюю створку и большой фрагмент пролапса задней, оба примерно одинакового размера и расположились точно напротив.
– Просто поменяй их местами, и всё, – уверенно сказал внутренний голос. И я начал. То, что кажется простым на словах, на деле часто теряется в мелочах и деталях, я прокопался более часа и не был уверен в результате. Гидропроба подтвердила мои сомнения: несмотря на кажущуюся точность восстановления створок, несколько струй в различных участках соприкосновения пробивались вверх из наполненного физиологическим раствором желудочка. Оставлять так было рискованно, переделывать особо нечего.
– Реконструкция не получилась, я ухожу на протезирование, – сказал я бригаде, медсестра подала мне ножницы, и я безжалостно иссёк результат своих длительных мучений.
Кардиохирурги прошлого поколения привыкли работать под звук метронома, а точнее секундной стрелки. Каждая минута искусственного кровообращения имела значение, операцию нужно было делать как можно быстрее. Сегодняшние технологии позволяют хирургу особенно не думать о часах, но затягивать операцию в любом случае не стоит. Остановленное сердце хорошо защищено, но это состояние для него нефизиологично, а силиконовые трубки аппарата ИК, несмотря на дорогое нанопокрытие, всё равно повреждают клетки крови. И чем дольше работает аппарат, тем больше мёртвых эритроцитов и тромбоцитов накапливаются в организме.
Обшиваю кольцо по периметру, прошиваю манжету протеза, опускаю его на место, которое ещё недавно занимали створки клапана. Проверяю, свободно ли открываются карбоновые лепестки.
Теперь нужно побыстрее зашить предсердие и снять зажим с аорты, тем самым запустив сердце.
Сердце восстанавливается через фибрилляцию желудочков – первый признак, что ты немного передержал, слишком долго оперировал на остановленном сердце. Операционная медсестра готовит «ложки» дефибриллятора.
– Все от стола, разряд! – сердце вздрагивает и совершает первое нормальное сокращение.
– Идёт, идёт! – радостно фиксирует результат анестезиолог.
Но мы с ассистентом встревожены – рана слишком быстро наполняется кровью. Я внимательно осматриваю шов предсердия, места, где установлены канюли – нет, там нет источника кровотечения. Выворачиваю сердце и вижу бьющую сквозь миокард струю крови.
Разрыв задней стенки левого желудочка, грозное осложнение операций на митральном клапане. По статистике, возникает в одном-семи процентах от всех операций протезирования митрального клапана вследствие расслоения фиброзного кольца в области задней стенки левого желудочка. Сопровождается высокой летальностью, которая достигает пятидесяти процентов.
Нужно решать, как действовать дальше. Пережимать аорту и снова останавливать сердце не хочется, время остановки и так без этого немалое. Зашивать на работающем более рискованно, зато хорошо видно место надрыва, на которое указывает толстая, с мизинец струя.
Я отрезаю небольшие кусочки перикарда – свой материал в некоторых ситуациях лучший вариант, выворачиваю бьющееся сердце, левой рукой удерживая его за верхушку, и накладываю два широких шва по периметру проблемной зоны. Отпускаю сердце и прошиваю вторую перикардиальную прокладку. Теперь я буду удерживать сердце, а ассистент со своей стороны затянет нити, чтобы над дефектом миокарда соприкоснулись края прокладок.
– Ты знаешь, тут две главные проблемы: если недотянешь, то будет кровить по-прежнему, если перетянешь, нитки прорежутся, и мы это никогда не зашьём, – проговариваю ему банальную истину, которую он знает и без меня.
– Всё понятно, небо синее, трава зелёная, – отшучивается мой помощник и аккуратно опускает первый узел в глубину раны.
Перед тем как отпустить сердце, я вижу, что кровотечение почти полностью остановлено. Теперь кровь просто стекает по стенке желудочка вниз.
– Сейчас я укреплю нашу конструкцию поверхностным обвивным швом, положим сверху гемостатик и подождём, – озвучиваю свои дальнейшие планы медсестре. Она заряжает следующую нить, готовит гемостатическую губку, сделанную из человеческих факторов свёртывания. Попав на зону кровотечения, она «начинает работать», покрывая дефект тонкой плёнкой фибрина.
Снова поднимаю сердце «вверх ногами», по кругу обшиваю зону дефекта, прижимаю сверху гемостатическую губку, кладу салфетку и отпускаю сердце.
Всё. Ждём пять минут. Наконец можно присесть на заботливо поставленный санитаркой крутящийся стул и закрыть глаза.
Почему-то вспомнилось, как во время стажировки во французском Лионе профессор позвал нас ужинать в ресторан, и только ему принесли огромного лобстера, как из клиники позвонили:
– Только что из Парижа вылетел вертолёт с донорским сердцем для вашего пациента, через два часа можно начинать операцию.
Профессор улыбнулся: «Значит, у меня есть полчаса, чтобы доесть своего лобстера и выпить бокал вина!» А потом быстро собрался и поехал работать до раннего утра. Даже в шестьдесят лет кардиохирурги остаются кардиохирургами.
– Время кончилось, – прерывает мои воспоминания операционная медсестра. Все уже устали и хотят перекусить. Я подхожу к столу, осторожно приподнимаю работающее сердце, вытаскиваю салфетку, убираю гемостатик, промакиваю тупфером место ушивания – сухо!