Но только в 1960 году американский хирург немецкого происхождения Роберт Гётц, завершив серию экспериментов на собаках, сформировал первый в истории клинической медицины коронарный анастомоз на работающем сердце у страдавшего стенокардией нью-йоркского таксиста. Работать следовало очень быстро, поэтому, оттачивая мастерство в эксперименте, команда Гётца добилась поистине ультразвуковой скорости – современники указывают, что на формирование анастомоза уходило около семнадцати секунд. Благодаря этому сердце смогло перенести пережатие артерии, необходимое для бескровной работы.
Через четырнадцать дней ангиографическое исследование показало: правая внутренняя грудная артерия, пришитая к правой коронарной артерии, хорошо функционирует, снабжая поражённый атеросклерозом сосуд дополнительной порцией крови.
Таксист скоропостижно скончался через год, ведь другие сердечные артерии также были поражены, однако на вскрытии был обнаружен проходимый шунт, эффект экспериментальной операции сохранялся через тринадцать месяцев после вмешательства.
Несмотря на явный успех нового метода, Гётц подвергся осуждению со стороны хирургического сообщества за эксперименты на людях и прекратил свои попытки оперировать сердце.
Однако похожие работы продолжились в Советском Союзе. Ленинградский профессор Василий Колесов со своей командой с 1964 по 1967 год выполнили двенадцать операций маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце, используя для формирования анастомозов специальный хирургический инструмент. Статья, вышедшая в том же году в авторитетном иностранном журнале «Грудная хирургия», произвела настоящий фурор в хирургии и кардиологии. Поэтому именно Колесов признаётся в мире пионером маммарокоронарного шунтирования. А в 1968 году американский хирург аргентинского происхождения Рене Фавалоро опубликовал опыт ста пятидесяти операций АКШ, в которых он использовал в качестве шунтов большую подкожную вену голени. Так началась эпоха кардиохирургии. В современных условиях операция коронарного шунтирования сочетает в себе маммарокоронарное шунтирование с помощью внутренней грудной артерии и аортокоронарное шунтирование с использованием большой подкожной вены голени, а Гётц, Колесов и Фавалоро традиционно считаются авторами этого всемирно известного метода лечения.
Впервые увидев операцию АКШ, я подумал, что сам «такое» точно никогда не сделаю. Вышел из операционной с твёрдым убеждением пойти к куратору ординатуры и попроситься в другое отделение, где нитки потолще и не нужно работать в увеличительной оптике. Шутка ли: диаметр коронарной артерии два-три миллиметра, шунта лишь немногим больше, их необходимо сшить едва видимой глазу нитью друг с другом, наложив по кругу десять-пятнадцать симметричных швов. И целый набор хирургических рисков в каждом из них: подхватишь нечаянно заднюю стенку артерии – зашьёшь её, а это инфаркт. Нечаянно зашьёшь сам шунт, и операция моментально становится бесполезной. Слишком широкий стяжок грозит кровотечением, которое придётся останавливать уже на работающем сердце, слишком узкий грозит опасным сужением анастомоза.
– Именно поэтому кардиохирургию считают вершиной хирургии, – сказал мне куратор. – В этой специальности нужна очень деликатная работа, и любая ошибка грозит не отдалёнными осложнениями, а смертью больного здесь и сейчас, ведь это сердце.
Нечего сказать, подбодрил и мотивировал. Но добавил: «Сотни ординаторов мечтают попасть в кардиохирургию, а ты хочешь уйти. Второй раз в жизни такие возможности не выпадают». И я остался.
Через несколько лет «случайно» пришил проксимальные анастомозы к аорте. Волей случая, когда хирургу понадобилось срочно уйти, впервые сформировал дистальный анастомоз. Незапланированно сделал операцию самостоятельно.
Из сотен операций коронарного шунтирования, которые мне довелось выполнить, почему-то вспоминаются всего две. У этого феномена есть объяснение: операции, которые проходят по плану, без неожиданностей и осложнений, со временем сливаются в одну серую массу, даже несмотря на то, что это АКШ. Запоминаются лишь те, где что-то пошло не так, возникли непредвиденные осложнения, заставившие твою память навсегда запечатлеть секунды ужаса, которые, кто бы что ни говорил (и даже я в начале книги) сопровождают хирурга в его работе.
Первый случай произошёл на заре хирургической карьеры. Это была двадцатая или тридцатая самостоятельная операция в моей практике. Непростой пациент, которого по всем показаниям нужно было оперировать, описывал выраженную стенокардию и настаивал на хирургическом лечении. Осознавая стаж сахарного диабета и возраст «за семьдесят», я демонстрировал хладнокровие «опытного» кардиохирурга и склонял больного к консервативному лечению. Но пациент требовал коронарное шунтирование.
На операции оказалось, что артерии сердца представляют собой плотные кальцинированные тяжи. С большим трудом удалось шунтировать ветви задней и боковой стенок левого желудочка, но главная артерия сердца – передняя межжелудочковая, была целиком пропитана кальцием. Не имея морального права оставить нешунтированной главную артерию сердца, я с большим трудом нашёл участок стенки, где её можно было вскрыть. Коронарный скальпель после нескольких неудачных попыток проник внутрь артерии, но это было скорее неудачей, так как передо мной открылась грубая, каменной плотности бляшка, а отступать теперь было некуда.
– Открывай нитки с чёрной иголкой, – сказал я операционной медсестре.
Чёрная игла специальной закалки и особой прочности применяется в тех случаях, когда нужно проколоть окаменевшую стенку артерии.
Даже несмотря на это, проколы не получаются идеальными, стенка может начать крошиться, от неё запросто может отломиться крупный фрагмент.
Сегодня я бы просто закрыл глаза на эту артерию, признав её нешунтабельной, тем более что выше по течению она была окклюзирована, то есть перекрыта полностью. Но тогда я шил, и, несмотря на все трудности, мне удалось сформировать достаточно неплохой анастомоз.
Момент истины наступил, когда шунты были подшиты к аорте и я снял с неё зажим, пустив кровоток в сердце. Через несколько десятков секунд сердце первый раз сократилось, потом ещё и всё увереннее начало отстукивать ритм. Внутренняя грудная артерия пульсировала, анастомоз «не кровил». Победа! Мы с ассистентом удивлённо посмотрели друг на друга. Бывают же в жизни чудеса.
Через несколько минут, когда я уже собирался удалять канюли и отключать аппарат искусственного кровообращения, из раны внезапно начала хлестать кровь.
Не помнимая, что произошло, я быстро осмотрел рану: канюли на месте, разрывов стенки желудочка нет, где источник?
Внезапно поднял взгляд чуть выше и замер: внутренняя грудная артерия, которая только была пришита мной к сердцу, извивалась и прыгала, орошая всё вокруг пульсирующей струёй крови. На её конце болтался фрагмент передней межжелудочковой артерии.
Случилось то, что вряд ли описано в хрестоматиях по сердечно-сосудистой хирургии: кусок главной артерии сердца, окаменевшей из-за отложения кальция, просто треснул и оторвался. Выскочил из стенки левого желудочка и теперь висел на шунте, а в сердце образовался дефект длиной около сантиметра. Артерия была окклюзирована, поэтому крови из дефекта поступало немного.
– Сейчас разовьётся огромный инфаркт по передней стенке, нужно работать быстро, но ума не приложу, что мы будем делать, – сказал я ассистенту (если опустить серию крепких словечек).
Пока мой помощник предлагал варианты шунт-пластики артерии на протяжении, я всё больше приходил к решению, что артерию придётся перевязать.
– Заглушить ПМЖВ? Ты с ума сошёл? – поднял брови вверх где-то на небесах бог кардиохирургии. Пожал плечами и отвернулся, закрылся пеленой облаков от этой непутёвой операционной в центре восточноевропейской столицы.
– Мы перевяжем переднюю артерию, – сказал я ассистенту.
Мне показалось, в этот момент у него запотели очки.
– Она каменная, восстановить проходимость и шунтировать заново не получится. Тем более, закрыта сверху, он привык жить без неё.
За нас был тот факт, что сердце продолжало нормально работать и признаков ишемии по передней стенке левого желудочка не появлялось.
Я перевязал и отсёк ставший ненужным артериальный шунт, наложил на зону артерии фиксирующий аппарат и на работающем сердце прошил два участка ПМЖВ. Теперь артерия, питающая кровью большую часть миокарда левого желудочка, не имела шанса на восстановление.
К счастью, два других шунта работали хорошо, прежде чем отключить аппарат искусственного кровообращения, мы с анестезиологом всматривались в кардиограмму, которая, к нашему удовлетворению, не сдвинулась ни на миллиметр от изолинии.
– Чудо, – хмыкнул из-за своего аппарата перфузиолог.
– Чудо, – согласились мы.
Слухи в клинике разлетаются быстро, кажется, уже выйдя из операционной, я обнаружил на телефоне смс от своего шефа, который в тот момент находился в отпуске:
– Ты что, перевязал ПМЖВ у живого человека?
Тем не менее, кардиограмма у пациента в реанимации не менялась, он начал просыпаться. За несколько лет после того, как главная артерия его сердца закрылась, миокард адаптировался к этому. И полная перевязка артерии ниже окклюзии никак не сказалась на кровоснабжении миокарда.
Зато шуточки про кардиохирурга, который смело пересекает главную артерию сердца, гуляли по клинике ещё несколько лет.
Второй случай, крепко засевший в памяти, также связан с отложениями кальция. Достаточно молодой пациент с многососудистым поражением, стандартная операция АКШ. По предварительному плану предстояло шунтировать четыре артерии.
Ассистент выделил левую внутреннюю грудную артерию, она оказалась очень крупной, с хорошим напором крови, от которого постоянно слетала наложенная на неё микрохирургическая «бульдожка».
– Это хорошая новость, – сказал я, вскрывая перикард. Правая «маммария», по данным УЗДГ оказалась слаборазвитой, использовать её мы не могли. Остальные артерии предстояло шунтировать венозными шунтами, второй ассистент как раз выложил на столик длинную, хорошего качества вену.