Много позже я столкнулся с такими же большими вегетациями. На приём пришёл молодой человек двадцати пяти лет. Несмотря на возраст, он опирался на палочку и подволакивал ногу, я сразу определил последствия перенесённого инсульта.
Всё началось с месяца постоянно повышенной температуры, за который он успел полечиться от обострения гайморита и тонзиллита. А потом, внезапно, случился инсульт. В неврологическом отделении сделали ЭхоКГ и обнаружили врождённую аномалию развития – двустворчатый аортальный клапан. На котором гнездились крупные, подвижные микробные вегетации.
Микробы намного чаще поражают клапаны, имеющие неправильное строение. Сегодня принято называть это врожденной аномалией развития. Станет ли аномалия пороком, грубо нарушающим работу сердца – большой вопрос. Многое зависит от механики потока крови, обмена веществ, образа жизни, наследственности. Или случайности, когда формирование микроскопического дефекта на поверхности клапана совпало с появлением в крови потенциально опасных бактерий.
Вечером перед операцией я зашёл к Сергею в палату. Навестить его пришли две женщины, обе молодые и красивые. Как оказалась, это мама и жена, а дома осталась третья, его годовалая дочка.
– Сергей, да вы живёте в малиннике, – улыбнулся я, присаживаясь на край кровати.
– Алексей Юрьевич, мы все его очень любим. Как же мы испугались, когда поняли, что у него случился инсульт. И как боимся и надеемся сейчас, когда жизнь Серёжи в ваших руках, – подбородок мамы задрожал, по щекам покатились слёзы.
– Вам нужно быть сильными и думать только о его выздоровлении, и тогда всё обязательно получится, – ответил я. – Но, как врач, должен предупредить вас о рисках и возможных осложнениях, хотя, – я начал повышать голос, чтобы в памяти родственников остался правильный настрой на операцию, – я, как и вы, верю в лучший исход лечения.
Некоторые хирурги стараются избегать общения с родственниками перед тяжёлой операцией, даже с пациентом говорят словно на бегу, стараясь не сближаться, не давая себе повода привыкнуть к человеку.
– Предпочитаю «общаться с раной», делать свою работу, отгородившись стерильной ширмой, – говорит мой коллега. Я принимаю и понимаю такой подход, это лишь защитная реакция психики, которой часто приходится переживать сложные ситуации. Но сам всегда прихожу поговорить, задать несколько вопросов про жизнь, рассказать немного о себе.
Мне кажется, это не только вселяет надежду в пациента и его родственников, но и позволяет хирургу более ответственно относиться к своей работе.
На следующее утро, когда я вошёл в операционную, Сергей был уже на столе, ассистент завершил стернотомию и приступил к вскрытию перикарда.
Поправляя свет маленького прожектора, закреплённого на увеличительных очках, я вспоминал вчерашний вечер, взволнованные лица женщин, аромат восточных палочек, тлеющих в стеклянном стакане на окне.
– Надо всё сделать хорошо, – сказал себе и нажал локтем на кнопку двери.
Вскрыв аорту, я увидел массивные вегетации, полностью покрывающие аортальный клапан.
– Это хорошо, – пинцетом я показал ассистенту обильную «цветную капусту». – Мне кажется, ничего больше не оторвалось, и мы можем не ожидать неприятных сюрпризов в других органах.
Однако, осторожно удалив вегетации и вырезав изменённые створки клапана, я обнаружил настораживающий участок фиброзного кольца, ткани в этой зоне казались рыхлыми и безжизненными. Попросив у медсестры зонд, я начал осторожно исследовать это место, как вдруг он внезапно провалился вглубь. Извлекая его, я заметил на металле следы гноя.
– Кажется, у нас абсцесс фиброзного кольца, – сказал я себе и бригаде одновременно. Это расширяло объём операции и могло значительно ухудшить прогноз. Тканей в сердце не так много, близко от фиброзного кольца проходят проводящие пути и артерии, поэтому любой дефицит ткани может оказаться фатальным. Ножницами я расширил отверстие, сформированное зондом, а затем лопаточкой выгреб из полости гнойные массы.
Промыв образовавшийся кратер физраствором, я принялся оценивать размеры бедствия. К счастью, углубление хотя и значимо нарушило архитектуру тканей, проникнув в то, что в учебниках анатомии называют фиброзным каркасом сердца, но заканчивалось слепо, гной не успел найти выхода в предсердия или желудочки и прорваться в кровь.
– Первая хорошая новость за последние минуты, – отметил перегнувшийся через ширму анестезиолог.
Это было действительно так, я уже примерно понял, как с помощью заплаты, выкроенной из перикарда больного, закрою патологическое углубление и восстановлю непрерывность фиброзного кольца, к которому мне нужно будет фиксировать протез. Но сначала предстояло многократно обработать полость абсцесса антисептиками.
Закрыть абсцесс заплатой – это так просто на видео операции, выложенных в сеть, а вот сейчас я, стяжок за стяжком, прошиваю рыхлые, прорезающиеся ткани фиброзного кольца, и время тянется, как жевательная резинка из моего детства.
– Ты какую жвачку в школе любил: кофейную или апельсиновую? – спрашиваю ассистента, чтобы как-то разрядить обстановку.
– Что это за жвачки такие? – отвечает представитель нового поколения.
– Советские жвачки, других не было.
– Я родился в девяносто втором, Союза уже не было, – отвечает мой помощник и зевает вовремя натянуть нитку.
– Ты ниточку-то натягивай, она ведь есть! – шуточно строго говорю я. А может, я и отвлёк его специально, чтобы переключиться с неудовлетворённости своей медленной работой на кого-то другого. Психология хирурга в ране – отдельная история, требующая глубокого изучения.
Наконец, я завязываю последний узел и проверяю прочность конструкции. Кажется, мне удалось стянуть полость абсцесса и сверху, словно хорошей кровлей, закрыть его собственным перикардом. Тем не менее, потеряно сорок минут, а впереди ещё этап протезирования клапана, и я начинаю рычать на операционную медсестру и ассистентов, мне кажется, что все работают медленно.
– У хирурга всегда виноваты ассистенты, даже не думай переживать, – сказал коллега в самом начале карьеры, когда мне серьёзно досталось на операции.
– Я никогда не буду кричать на ассистентов и операционную медсестру, – сказал я себе тогда.
– Я тоже себе так говорил, и что? – всплывает в памяти наш профессор. – Думаешь, помогло? Хотя, ты прав, кричать ты действительно не будешь. Ты будешь орать, орать как резаный!
Надо признать, он оказался неправ. Конечно, несколько раз случалось, но всё-таки я научился контролировать свои эмоции и в крайнем случае начинаю бубнить, причитать, рычать, но не кричать и тем более не оскорблять коллег. Точнее, я уже был готов последовать традиции, как несколько раз съездил на стажировку в Европу, где искренне поразился выдержке местных кардиохирургов. Как бы ни складывалась ситуация за столом, я ни разу не слышал, чтобы кто-то из них повысил голос.
Зашив аорту и запустив сердце, я с нетерпением ждал результатов чреспищеводного ЭхоКГ. Вдруг швы в области абсцесса прорезались и вдоль манжеты клапана образовалась огромная фистула? Это будет настоящая катастрофа. Но нет, можно выдыхать, специалист по ультразвуку поворачивает ко мне экран, демонстрируя результаты нашей работы.
– Всё в порядке, готовимся отключать искусственное кровообращение, – говорю я и понимаю, что у меня сел голос.
Врачи люди суеверные. Особенно это касается хирургов. В чём причина?
Наверное, в том, что на протяжении своей профессиональной деятельности мы периодически сталкиваемся с последовательностью событий, которую не получается объяснить логически. Например, закон парных случаев. Каждый раз, понимая, что он опять сработал, я в недоумении поднимаю глаза к небу: «Ну как так?»
Вот не было у тебя два года инфекционных осложнений после операции, а тут одно проскочило. Долго лечишь пациента, наконец выписываешь, и в тот же день на пороге кабинета появляется прооперированный на этой неделе: «Доктор, у меня там рана покраснела, посмотрите». И ты, ругаясь про себя или на себя, идёшь в палату, уже зная – это оно. Или появляется в поле зрения пациент с гигантской постинфарктной аневризмой левого желудочка, которых не видели уже несколько лет. И через несколько дней второй. Хотя, опытному доктору такая зависимость облегчает работу: появился непонятный пациент с трудным диагнозом – в первую очередь исключи у него то, что ты лечил недавно у другого.
Ещё одна чёткая зависимость – у коллег и «позвоночных» всё пойдёт наперекосяк. Позвоночные – это те, за кого звонили и просили, руководство, коллеги, друзья, а иногда и бери выше. Как ни стараешься, обязательно что-то случится, вылезет, где не ждёшь. Нетипичное осложнение, редкий вариант течения болезни, непредвиденный сбой аппаратуры… Коллеги прекрасно знают эту зависимость, поэтому мы сами очень не любим лечиться. Увидев на пороге в качестве пациента «позвоночного» врача, я грустно вздыхаю, умножая риски на два.
Невольно мы избегаем слова «последний». Неизвестно, действительно ли была прослежена зависимость – если назовёшь шов последним, то он обязательно разойдётся и придётся накладывать ещё один, или праотцы внедрили это в качестве профилактической меры, но многие из нас намеренно извращают великий русский язык, заменяя слово «последний» словом «крайний».
Одна из моих любимых примет – обязательно наступать на упавший на пол хирургический инструмент. По версии опытных медсестёр, это надо делать для того, чтобы инструмент сегодня больше не пригодился после повторной стерилизации. Не знаю, помогает ли это избежать осложнений, но точно помню, как несколько раз, забыв про этот ритуал в пылу работы, вечером брали больного с послеоперационным кровотечением. Поэтому больше судьбу не испытываем, на упавшее наступаем, благо это нетрудно.
Ещё один необъяснимый факт – это неминуемое затягивание операции, если ты неосторожно сказал кому-нибудь: «Сегодня операция небольшая, в четыре часа можем встретиться в центре».